慢性阻塞性肺疾病伴哮喘样特征患者不同吸入疗法的临床结局比较：一项来自中国RealDTC队列的真实世界研究

本研究针对慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴哮喘样特征患者的治疗选择难题，通过前瞻性RealDTC队列分析2735例中国患者数据，首次在真实世界中比较含/不含吸入性糖皮质激素(ICS)的疗法及ICS+LABA与ICS+LABA+LAMA方案的疗效差异。结果显示，含ICS的联合疗法显著降低中重度急性加重风险(OR 0.693)，三联疗法(ICS+LABA+LAMA)在CAT≥10、既往急性加重史及GOLD II-IV级患者中优势更显著。该研究为COPD-哮喘重叠表型的精准治疗提供了重要循证依据。

　　

慢性阻塞性肺疾病(COPD)作为一种以不可逆气流受限为特征的常见呼吸系统疾病，全球患病率高达11.7%，其中15-50%患者表现出哮喘样特征如支气管舒张试验阳性、血嗜酸粒细胞增多等。这类特殊表型患者往往症状更严重、急性加重更频繁，但现有临床研究多将此类人群排除在外，导致治疗选择缺乏高质量证据。GOLD和GINA指南虽建议避免单独使用支气管扩张剂，但关于ICS联合治疗方案的具体选择仍存争议。

中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科团队领衔的RealDTC前瞻性队列研究，首次在中国人群中系统评估了不同吸入疗法对COPD伴哮喘样特征患者的临床结局影响。这项发表于《BMC Pulmonary Medicine》的研究纳入了2017-2022年间12家医院的2735例患者，通过12个月随访比较了不含ICS(LAMA/LABA+LAMA)与含ICS(ICS+LABA/ICS+LABA+LAMA)方案，以及ICS二联与三联疗法的疗效差异。

研究采用多中心前瞻性队列设计，通过标准化问卷收集基线特征，采用倾向评分匹配(PSM)控制混杂因素，主要终点包括中重度急性加重和全因死亡率。关键方法包括：1)基于GOLD标准的COPD诊断和哮喘样特征定义(支气管舒张试验阳性/血嗜酸粒细胞≥300 cells/μL)；2)通过PDC≥0.8评估用药依从性；3)多因素logistic和Cox回归分析临床结局。

主要结果

1. 含ICS疗法的优势验证
   经PSM平衡基线特征后，含ICS治疗组较不含ICS组中重度急性加重风险降低30.7%(OR 0.693)，严重急性加重风险降低22.3%(OR 0.777)。这一结果支持指南推荐，证实ICS在哮喘样特征人群中的核心地位。

2. 三联疗法的分层获益
   ICS+LABA+LAMA组较ICS+LABA组显著降低中重度急性加重风险30.7%(OR 0.693)，在特定亚组中优势更突出：CAT≥10患者风险降低46.4%(OR 0.536)，既往急性加重史患者风险降低53.5%(OR 0.465)，GOLD II-IV级患者风险降低31.4%-48.1%。

3. 死亡风险的差异化表现
   虽然含ICS疗法降低34.7%死亡风险(HR 0.523)，但PSM后差异无统计学意义，提示可能需要更长随访验证生存获益。

讨论与意义
该研究首次在真实世界场景中证实：对于COPD伴哮喘样特征患者，基于ICS的联合治疗策略具有明确优势，特别是三联疗法在高症状负担(CAT≥10)、既往急性加重史及中重度气流受限患者中展现出分层治疗价值。这一发现为临床决策提供了重要依据：

1. 确立了ICS在该特殊人群中的基础地位，解决了既往治疗争议；
2. 提出"症状-急性加重-肺功能"三维度的精准分层治疗策略；
3. 为GOLD指南更新提供了中国人群数据支持。

研究局限性包括随访时间较短和FeNO数据缺失，未来需延长观察期并纳入更多生物标志物。这项来自中国大规模队列的高质量证据，为改善COPD-哮喘重叠表型的临床实践迈出了关键一步。