甲状腺全切除术联合放射性碘消融对中危甲状腺乳头状癌侧颈淋巴结转移患者无病生存期的影响：一项真实世界回顾性研究

本研究针对中危甲状腺乳头状癌(PTC)伴侧颈淋巴结转移(cN1b)患者是否必须接受甲状腺全切除术(TTx)联合放射性碘消融(RAI-a)这一临床争议问题展开。东京女子医科大学团队通过回顾性队列研究和倾向评分匹配分析，比较了TTx+侧颈淋巴结清扫(LLND)±RAI-a与半甲状腺切除术(HTx)+LLND三种治疗策略的无复发生存率(RFS)。结果显示30 mCi(1.1GBq)RAI-a并未显著改善预后，为临床决策提供了重要循证依据。

　　

甲状腺乳头状癌(PTC)作为最常见的甲状腺恶性肿瘤，其治疗策略一直是临床争议焦点。虽然多数PTC进展缓慢、预后良好，但伴侧颈淋巴结转移(cN1b)的中危患者治疗选择仍存争议——是否必须采用甲状腺全切除术(TTx)联合放射性碘消融(RAI-a)？这个问题在日本尤为突出，因为当地法规限制高剂量(>100 mCi)放射性碘的使用，临床常用30 mCi(1.1GBq)作为消融剂量，但其疗效缺乏充分证据。东京女子医科大学内分泌外科团队在《World Journal of Surgical Oncology》发表的研究，为这一临床困境提供了重要答案。

研究团队采用多方法学策略：首先纳入2010-2017年符合日本内分泌外科协会(JAES)中危标准的87例cN1b患者，分为TTx+LLND+RAI-a(46例)、TTx+LLND(18例)和HTx+LLND(23例)三组；通过Kaplan-Meier法分析无复发生存率(RFS)；进而采用倾向评分匹配(PSM)控制年龄、肿瘤大小等混杂因素，比较TTx±RAI-a的疗效差异。关键发现颠覆传统认知：TTx未联合RAI-a组8年RFS达100%，显著优于TTx+RAI-a组的60.6%(P=0.0432)；HTx组表现同样优异(90.9%)。这一结果提示30 mCi RAI-a不仅无益，反而可能影响预后。

【患者特征与基线分析】
研究纳入的87例患者中，男性28例、女性59例，中位年龄51岁。三组在性别、年龄、甲状腺球蛋白(Tg)水平等基线特征上无显著差异，但RAI-a组侧颈淋巴结转移数较多(中位数3 vs 2，P=0.031)。值得注意的是，两组术前被细针穿刺确诊为cN1b的患者术后病理却未发现转移，凸显术前评估的局限性。

【无复发生存率比较】
未调整分析显示，三组5年RFS率分别为85.0%(TTx+RAI-a)、100%(TTx)和90.9%(HTx)，虽无统计学差异(P=0.124)，但数值趋势已引人深思。通过PSM匹配14对患者后，TTx+RAI-a组3年、5年、8年RFS率分别为89.0%、84.1%和60.6%，显著低于TTx组的100%(P=0.0432)。多变量Cox分析未发现年龄>55岁、肿瘤>2cm等传统危险因素与复发显著相关。

【机制探讨与临床启示】
研究提出三个关键观点：(1)30 mCi RAI-a对中危cN1b患者可能剂量不足；(2)HTx在严格选择的患者中可达到与TTx相当的肿瘤控制效果；(3)RAI-a后更敏感的Tg监测可能导致"检测偏倚"，即更易发现微小复发灶。这些发现对日本等受限于放射性碘使用法规的地区尤为重要，提示临床应重新评估30 mCi RAI-a的常规应用价值。

这项研究的价值在于首次基于JAES中危标准系统评估了cN1b患者的治疗策略，并通过PSM方法控制了选择偏倚。虽然样本量较小(尤其PSM后仅28例)和随访时间有限(中位38.7个月)是主要局限，但其结果已足够引发对现行指南的反思。未来需要更大规模、更长随访的研究验证这些发现，并探索100 mCi(3.7GBq)治疗剂量是否能有不同效果。对临床实践的直接影响是：中危cN1b患者或许可以安全避免30 mCi RAI-a，这不仅节省医疗资源，也减少患者辐射暴露和不便。