低收入国家机构主导的胜任力导向医学教育(CB-PGME)早期实施挑战与启示：基于巴基斯坦项目主任的质性研究

为解决低收入国家(LMIC)缺乏国家层面规制的胜任力导向医学教育(CB-PGME)实施难题，巴基斯坦阿迦汗大学(AKU)研究人员通过质性研究探索机构主导模式下5个住院医师项目的早期实施障碍。研究发现，工作场所评估(WPBA)执行不足、临床与教学整合困难及政策协调缺失是主要挑战，但通过机构努力可逆转。该研究为LMIC在等待国家认证前开展机构级CB-PGME提供了可行性证据，发表于《BMC Medical Education》。

　　

在全球医学教育向胜任力导向转型的浪潮中，高收入国家(HIC)通过国家认证体系推动改革已卓有成效，但低收入国家(LMIC)却面临政策滞后的困境。巴基斯坦作为典型LMIC，其国家医师协会尚未将CB-PGME列为强制认证要求，导致教育质量与国际标准脱节。这种背景下，阿迦汗大学(AKU)作为巴基斯坦顶尖私立医学院校，主动发起机构级CB-PGME试点，试图破解"国家规制缺位"与"医学教育现代化"之间的悖论。

研究团队选取内科、外科、妇产科、儿科和家庭医学5个核心住院医师项目，采用探索性描述性质性研究方法，在转型18个月后通过焦点小组访谈(FGD)收集项目主任的深度反馈。这些项目主任既是改革执行者又是临床教育专家，其视角能真实反映制度创新中的"水土不服"现象。研究严格遵循伦理审查流程，采用主题分析法从30万字符的访谈文本中提炼出三大核心矛盾。

理解与践行工作场所评估的落差
尽管80%的临床教师通过培训理解CB-PGME理念，但仅50-60%能持续执行标准化的工作场所评估(WPBA)。项目主任PD#3尖锐指出："评估表格的完成沦为应付认证的形式主义(True spirit is missing)"。更严峻的是，教师对非技术能力(如医德、反思能力)的评估普遍采用量化打分替代质性评价，PD#1称之为"One-45系统上的数字游戏"。住院医师方面，低年资学员将WPBA误解为"通关任务"，PD#3发现他们"专找评分宽松的导师"而非寻求真实反馈。

临床与教学整合的结构性障碍
急诊和门诊因"患者流转过快"(PD#1)被排除在WPBA实施范围外，暴露了医疗服务效率与教育目标的冲突。纵向培训连续性受制于国家规定的2个月轮转周期，PD#1坦言"这不足以建立稳定的师徒关系"。在医疗体系整合维度，仅妇产科和儿科安排基层医疗轮转，家庭医学的农村实践基地与医院教学脱节，PD#2认为这导致"碎片化的健康照护认知"。

制度政策协调的深层矛盾
项目主任普遍缺乏对教师评估的问责权，PD#5指出："我们无法将WPBA表现纳入教师绩效考核"。 institutional层面，临床创收指标挤压教学权重，PD#5揭露"奖金制度变相惩罚专注教学的教师"；科研导向的晋升体系更使PD#3感叹"教学学术成果不值一提"。

研究结论揭示，AKU遭遇的挑战与HIC早期经验高度相似，证明这些是CB-PGME转型的普适性难题。特别值得注意的是，机构自主改革虽能突破国家政策限制，但需警惕"认证驱动"异化为"表格填写的合规运动"。作者建议建立教学学术认可机制，并通过"临床导师社区"促进经验共享。这些发现为LMIC提供了宝贵的过渡期方案——在国家认证体系成熟前，资源充足的医疗机构可率先构建"教育质量高地"，其毕业生将成为系统改革的"种子选手"。

方法论上，研究团队采用三级编码确保质性研究的可信度：首先对5位项目主任进行90分钟焦点小组访谈，录音转录后由MA和QR独立编码，通过持续比较法建立主题框架，最后通过成员核查(member checking)验证解释效度。样本虽限于AKU的5个项目，但饱和性分析显示数据维度完整。

这项发表于《BMC Medical Education》的研究开创性地证明：在国家认证缺位时，机构主导的CB-PGME仍具可行性。其价值不仅在于识别出WPBA执行、临床-教育平衡、制度协同等关键改进靶点，更启示LMIC可采用"自下而上"的改革路径——通过示范性机构的经验积累，最终推动国家层面医学教育标准的革新。正如作者强调："当健康系统尚未准备好时，教育先锋们能先培养出新一代变革者"(When health systems are not ready, educational vanguards can first cultivate new change agents)。