血管加压素在休克治疗中的国际实践调查：PRESS研究揭示临床应用的异质性

本研究针对脓毒性休克患者中血管加压素(Vasopressin)和特利加压素(Terlipressin)的临床应用现状展开国际调查，覆盖124个国家1919名重症医师。研究发现95%的医疗机构可获得上述药物，78%的临床医师将其作为二线升压药使用，但给药剂量(0.01-0.03 U/min为主)和撤药时机存在显著差异。研究首次系统揭示了血管加压素使用中的临床决策分歧，为制定标准化治疗方案提供了重要依据。

　　

在重症监护领域，脓毒性休克(Septic shock)始终是威胁患者生命的重大挑战。尽管去甲肾上腺素(Norepinephrine)被公认为一线升压药物，但关于血管加压素及其类似物特利加压素的最佳使用策略仍存在诸多争议。当前国际指南建议当去甲肾上腺素剂量达到0.25-0.50μg/kg/min时可考虑加用血管加压素，但具体实施时存在剂量换算混乱（去甲肾上腺素有碱基和酒石酸盐两种形式）、启动时机不明确、以及撤药顺序缺乏共识等问题。更值得注意的是，血管加压素可能带来的肠系膜缺血、指端缺血等不良反应与潜在的心房颤动预防、肾功能保护作用形成临床决策的两难选择。

为解决这些临床困境，由法国尼斯大学医院Mathieu Jozwiak领衔，欧洲重症医学会(ESICM)心血管动力学分会支持的国际研究团队开展了这项名为PRESS的横断面调查。研究通过雪球抽样法覆盖全球124个国家的1919名重症医师，采用34项结构化问卷深度剖析血管加压素的临床应用模式。这项发表在《Critical Care》的研究首次绘制出全球血管加压素使用的"实践地图"。

研究采用在线问卷(SurveyMonkey平台)收集数据，通过ESICM和国际液体学会(IFA)的多渠道推广确保样本多样性。核心方法包括：1)基于CHERRIES指南设计调查框架；2)按大洲、国家收入水平(世界银行分类)和ICU类型分层分析；3)使用混合效应模型处理临床实践异质性。特别关注去甲肾上腺素碱基与酒石酸盐的剂量换算(2mg酒石酸盐=1mg碱基)，所有数据均转换为碱基当量进行标准化分析。

受访者与ICU特征
64%受访者来自欧洲，74%任职于高收入国家医疗机构，48%在学术型ICU工作。值得注意的是，56%临床医师使用去甲肾上腺素碱基制剂，但亚洲地区两种制剂使用率各占50%。超声心动图(84%)是最常用的血流动力学监测手段，显著高于肺动脉导管(22%)等有创技术。

血管加压剂使用现状
95%机构备有血管加压素/特利加压素，实际使用率达78%。主要适应症包括：难治性脓毒性休克(73%)、各类休克中的儿茶酚胺减量策略(53%)、非脓毒性的血管麻痹性休克(51%)以及高心输出量(CO)/低外周血管阻力(SVR)的脓毒症(49%)。而肠系膜缺血(40%)和指端缺血(40%)是最受关注的禁忌症。

给药决策关键点
93%医师将血管加压素作为二线药物，启动时机呈现三重标准：

• 98%考虑去甲肾上腺素剂量阈值，0.25-0.50μg/kg/min是最常见触发点(48%)
• 53%关注用药持续时间，>2-6小时是主要考量(26%)
• 78%综合剂量与时间因素，>0.25μg/kg/min维持>2-6小时占主导(53%)

剂量与撤药模式
初始剂量呈现明显差异：0.01 U/min(28%)和0.03 U/min(23%)为主流选择，最大剂量多设定为0.04 U/min(36%)。撤药时88%依据平均动脉压(MAP)水平，43%等待去甲肾上腺素降至阈值以下，89%采用渐进式减量。

这项研究揭示了三个关键临床启示：首先，血管加压素的全球可获得性(95%)与实际使用率(78%)之间存在差距，反映临床决策的不确定性。其次，虽然国际指南推荐基于去甲肾上腺素剂量的启动标准，但半数医师同时考量用药时长，提示单纯剂量阈值可能不足。最后，剂量调整策略的异质性(46%按MAP滴定 vs 31%固定剂量)凸显需要更精确的给药方案。

研究团队特别指出，与VASST和VANISH临床试验的标准化方案相比，现实临床实践中血管加压素的使用呈现"个性化过度"现象。这种变异可能源于对早期给药潜在获益的认识不足——观察性研究显示，在脓毒性休克发作6小时内、去甲肾上腺素剂量<0.25μg/kg/min时启动血管加压素可能改善预后。

该调查为未来研究指明了方向：需要开展随机对照试验明确最佳启动时机，建立基于生物标志物的精准给药方案，并开发人工智能辅助决策工具（如OVISS研究中的强化学习模型）。作为目前规模最大的血管加压素实践调查，PRESS研究不仅揭示了全球临床实践的异质性，更为修订国际指南提供了关键的现实世界证据。