非侵入性神经调控技术在意识障碍治疗中的系统评价与荟萃分析：疗效与安全性的新证据

本研究针对意识障碍(DoC)治疗难题，系统评价了重复经颅磁刺激(rTMS)、经颅直流电刺激(tDCS)等五种非侵入性神经调控技术的疗效。通过对24项随机对照试验(147例患者)的荟萃分析发现，rTMS和三叉神经刺激(TNS)对意识恢复具有中等效应(Hedges' g=0.49-0.59)，而tDCS疗效不显著。该研究为临床精准选择神经调控方案提供了循证依据，发表于《Critical Care》杂志。

　　

意识障碍(Disorders of Consciousness, DoC)一直是神经康复领域最具挑战性的难题之一。这类患者处于植物状态(Vegetative State, VS)/无反应觉醒综合征(Unresponsive Wakefulness Syndrome, UWS)或微意识状态(Minimally Conscious State, MCS)，给家庭和社会带来沉重负担。尽管金刚烷胺等药物被推荐用于临床，但多数神经兴奋剂仍属于超说明书使用，其作用机制和个体化治疗方案尚不明确。近年来，非侵入性神经调控技术因其安全性和可操作性成为研究热点，但现有证据存在样本量小、方法学质量参差不齐等问题，亟需系统评价为临床决策提供依据。

南京医科大学第一附属医院康复医学科联合多家机构的研究团队开展了这项系统评价与荟萃分析，共纳入24项随机对照试验(1174例患者)。研究采用严格的PRISMA指南和Cochrane手册方法，聚焦五种主要技术：重复经颅磁刺激(rTMS)、经颅直流电刺激(tDCS)、正中神经刺激(MNS)、三叉神经刺激(TNS)和经耳迷走神经刺激(tVNS)。结果显示，rTMS和TNS对意识恢复具有中等效应量，而tDCS与假刺激相比无显著差异。这项发表在重症医学顶级期刊《Critical Care》的研究，为临床精准选择神经调控方案提供了重要循证依据。

研究团队采用多项关键技术方法：系统检索Embase等七大数据库至2025年3月的文献；严格遵循PICOS框架制定纳入标准；使用PEDro量表和RoB 2工具评估方法学质量；采用随机效应模型进行荟萃分析，效应量以Hedges' g和风险比(RR)表示；应用GRADE方法评价证据质量。特别关注了至少5次刺激疗程的研究，排除了高风险偏倚试验，确保结果可靠性。

【研究结果】

1. 系统评价结果：纳入24项研究(1174例患者)，主要来自中国(75%)和欧洲(25%)。干预措施包括rTMS(10项)、tDCS(10项)、MNS(1项)、TNS(1项)和tVNS(2项)。高频rTMS(10-20Hz)多靶向左侧背外侧前额叶皮层(Dorsolateral Prefrontal Cortex, DLPFC)，tDCS主要刺激左侧DLPFC(阳极)。安全性报告显示45.9%研究完整报告不良事件。

2. 方法学质量与偏倚风险：PEDro量表平均得分8.1(6-10分)，但75%研究存在高偏倚风险，主要源于随机化过程和结果测量环节。

3. 荟萃分析结果：

• 主要疗效指标(干预后意识水平变化)：rTMS效应量g=0.49(95%CI=0.01-0.98)，TNS g=0.59(95%CI=0.08-1.10)，均达中等效应；tDCS g=0.10(95%CI=-0.51-0.72)无统计学意义。

• 次要疗效指标(随访终点意识水平)：TNS保持大效应量(g=0.64)。

• 安全性指标(脱落率)：TNS和rTMS与假刺激无差异(RR=1.00)。

【结论与讨论】
这项研究首次全面评估了五种非侵入性神经调控技术对DoC的疗效。核心发现是rTMS和TNS展现出明确的治疗价值，其机制可能与调节上行网状激活系统(Ascending Reticular Activating System, ARAS)和前额叶-纹状体-丘脑皮层环路有关。而tDCS疗效不显著可能与刺激参数、靶区选择差异有关。

研究的重要意义在于：1)为临床实践提供了等级证据，建议优先考虑rTMS和TNS；2)揭示了当前研究的方法学缺陷，75%研究存在高偏倚风险；3)提出了精准神经调控的新方向，需结合患者特征(病因、意识水平、病程)优化参数。

局限性包括：仅纳入英文文献可能引入发表偏倚；多数研究随访期短；个体患者数据(Individual Patient Data, IPD)缺失限制亚组分析。未来需开展多中心、大样本的高质量试验，并探索经颅聚焦超声(tFUS)等新技术在DoC中的应用前景。该研究为意识障碍这一"医学难题"的破解提供了重要循证阶梯，将指导临床实践并推动相关研究规范发展。

"Gao, Y., Bai, J., Gu, Z. et al. Noninvasive neuromodulation for disorders of consciousness: an updated systematic review and meta-analysis. Crit Care 29, 269 (2025).https://doi.org/10.1186/s13054-025-05429-0"