肺曲霉球切除术后抗真菌治疗对曲霉感染复发的影响：一项前瞻性随机对照单中心24个月开放标签平行组试验

为解决肺曲霉球(PA)切除术后抗真菌治疗的必要性争议，上海肺科医院团队开展了一项前瞻性随机对照试验。研究比较了术后3个月伏立康唑(VRZ)治疗与单纯对症治疗的疗效，发现两组均无曲霉感染复发，但VRZ组出现AST升高和低钾血症风险。结果表明，对于免疫功能正常且完全切除病灶的患者，术后常规抗真菌治疗无显著获益且可能增加不良反应。该研究为临床决策提供了高质量循证依据。

　　

肺曲霉球(PA)是慢性肺曲霉病(CPA)最常见的亚型，特征是在原有肺空洞内形成曲霉球，主要由烟曲霉(Aspergillus fumigatus, Af)等致病。尽管手术切除被认为是治疗PA最有效的方法，但术后是否需要抗真菌治疗一直存在争议。既往研究多为回顾性设计且随访时间不足，导致证据质量有限。更棘手的是，术后抗真菌治疗可能带来肝毒性、低钾血症等不良反应，而其对预防复发的实际效果却不明确。这种临床决策的困境，促使上海肺科医院呼吸与危重症医学科的研究团队开展了一项开创性研究。

为填补这一证据空白，由Jian Yang、Chan Liu等共同完成的研究团队设计了一项前瞻性、随机对照、单中心临床试验。研究纳入50例接受手术切除的免疫正常PA患者，随机分配至伏立康唑(VRZ)组(36例)或对照组(14例)。VRZ组术后接受3个月VRZ口服治疗，对照组仅对症处理。通过24个月随访评估曲霉感染复发率和药物不良反应，研究结果发表在《BMC Infectious Diseases》。

研究采用的主要技术方法包括：1) 前瞻性随机对照试验设计；2) 视频辅助胸腔镜手术(VATS)或开胸手术切除病灶；3) 每3个月定期随访评估临床症状、免疫功能指标(CD4⁺%、CD8⁺%、免疫球蛋白水平)和肺功能；4) 严格定义的复发标准需同时满足临床症状恶化、客观感染证据并排除其他疾病。

结果

基线特征
研究人群平均年龄47.9岁，男性占62%。64%为复杂型PA，最常见基础疾病为支气管扩张(48%)和肺结核(30%)。两组基线特征均衡，但VRZ组基线IL-17水平较高(6.37 vs 1.28 pg/mL, p=0.041)。

手术结果
88%患者接受VATS手术，78%行肺叶切除术。所有患者均实现完全切除且无术中真菌溢出。术后并发症发生率为32%，最常见为慢性咳嗽(12%)和脓胸(6%)，组间无差异。

复发率与症状改善
中位随访27个月，两组均未出现确诊的曲霉感染复发。1例对照组患者出现血清半乳甘露聚糖(GM)假阳性，可能与同时使用哌拉西林-他唑巴坦(PTZ)有关。咳嗽、咯血等症状改善程度组间相当(p>0.05)。

免疫功能变化
VRZ治疗后血清IgG显著升高2.22 g/L(p<0.001)，IgA也有升高趋势。但细胞免疫指标(CD4⁺%、CD8⁺%、CD4⁺/CD8⁺比值)和曲霉特异性IgG(sIgG)水平组间无差异。

安全性评估
VRZ组AST水平显著升高(20.9→26.5 U/L, p=0.023)，低钾血症发生率数值上更高(21.4% vs 0%, p=0.530)。未出现药物性肝损伤(DILI)或QTc间期显著延长。

讨论与意义
这项研究首次通过前瞻性随机对照设计证实：对于免疫正常且完全切除的PA患者，术后VRZ预防治疗不能降低曲霉复发风险，反而可能增加AST升高和低钾血症风险。这一结论挑战了部分指南推荐，为临床实践提供了重要循证依据。研究同时揭示了VRZ可能通过上调IL-17等途径增强体液免疫的有趣现象，为理解其免疫调节作用提供了新视角。

研究局限性包括样本量较小和部分随访数据缺失，但其严谨的设计和长达2年的随访仍使之成为当前该领域最高质量证据。作者建议，对于无免疫缺陷、完全切除且无术中真菌污染的患者，可避免常规术后抗真菌治疗，这一结论将有助于优化临床决策、减少不必要的药物不良反应和医疗支出。