风湿性疾病围手术期DMARDs管理的临床指南范围综述：现状、差异与证据缺口

为解决风湿性疾病患者围手术期DMARDs（疾病修饰抗风湿药）管理缺乏统一标准的问题，研究人员系统分析了12项国际临床指南（2014-2024），发现现有推荐存在显著差异且证据质量普遍较低，尤其缺乏非择期/非骨科手术数据。该研究为优化围手术期免疫调节策略提供了重要参考依据。

　　

风湿性疾病患者面临着一个特殊的临床困境：当需要进行外科手术时，如何平衡疾病活动控制与手术风险？随着疾病修饰抗风湿药(DMARDs)的广泛应用，类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)等患者的生存率和生活质量显著提升，但这也带来了围手术期管理的复杂挑战。数据显示，高达80%接受关节置换的RA患者正在使用甲氨蝶呤等DMARDs，而这类患者术后感染风险比普通人群高出2-3倍。更棘手的是，目前临床实践中关于何时暂停、如何调整这些免疫调节药物的指导意见存在显著差异，这直接影响了患者的预后和医疗安全。

针对这一临床难题，来自德国、澳大利亚等多国研究机构的研究人员联合开展了一项范围综述，系统分析了2014-2024年间12项国际风湿病学会发布的临床指南。这项发表在《BMC Rheumatology》的研究首次全面揭示了不同指南在围手术期DMARDs管理推荐上的异同点，并指出了当前证据基础的局限性。研究发现，尽管指南普遍建议继续使用传统合成DMARDs(csDMARDs)如甲氨蝶呤，但对于生物制剂(bDMARDs)和靶向合成药(tsDMARDs)的处理意见存在明显分歧，且所有推荐都基于低质量证据，主要来自择期骨科手术数据。

研究团队采用系统化的文献检索策略，通过Medline和EMBASE数据库筛选出971篇文献，最终纳入12项符合标准的指南。采用双重数据提取方法确保准确性，重点分析了指南的制定方法、证据评级系统、推荐强度等要素。特别关注了不同DMARDs类别（包括csDMARDs、bDMARDs和tsDMARDs）的围手术期管理建议，以及这些建议背后的证据等级和专家共识程度。

研究结果通过多个维度呈现了当前指南的现状。在指南特征方面，83%的指南将围手术期建议纳入更广泛的治疗指南中，仅17%为专门指南。50%的指南仅针对RA患者，反映出对其他风湿病种的关注不足。在证据质量方面，所有推荐均基于低-中等质量证据，主要来自观察性研究和专家意见。GRADE系统是最常用的证据评级方法（占50%），其次是OCEBM和SIGN系统。

关于具体药物推荐，研究发现：

1. 传统合成DMARDs(csDMARDs)管理相对统一：8项涉及csDMARDs的指南中，100%包含甲氨蝶呤建议，88%推荐继续使用（1项建议术前暂停1周）。羟氯喹和柳氮磺吡啶的继续使用建议达成100%共识。
2. 生物制剂(bDMARDs)存在显著分歧：8项相关指南中，75%建议临时停药，但停药时机从"3-5个半衰期"到"1-2个月"不等。利妥昔单抗的手术时机建议差异最大（3-7个月不等）。值得注意的是，最新指南（2024年）倾向于继续使用。
3. 靶向合成DMARDs(tsDMARDs)证据最为薄弱：5项指南的推荐均为条件性建议，停药时间从3-7天不等，主要基于专家共识。

研究还发现，仅33%的指南制定小组包含患者代表，可能影响推荐的临床适用性。此外，指南间存在明显的时间演变趋势，近年发布的指南对bDMARDs的态度更为积极，反映出随着证据积累，推荐意见正在动态调整。

这项研究的重要结论在于，当前围手术期DMARDs管理指南存在三个关键局限：一是推荐内容差异显著，特别是对b/tsDMARDs的处理；二是证据基础薄弱，缺乏高质量随机对照试验支持；三是适用范围狭窄，主要基于择期骨科手术数据，难以指导急诊或其他类型手术的决策。这些发现为未来研究指明了方向：需要开展更多针对非择期、非骨科手术的高质量研究，并加强患者偏好调查以提升指南的临床适用性。

该综述的学术价值在于首次系统梳理了国际指南的异同点，为临床医生提供了清晰的"指南地图"。对实践的意义则体现在：提醒临床工作者注意不同指南间的差异，在决策时综合考虑患者个体因素；推动建立更统一的推荐标准；凸显了加强多学科协作（特别是风湿科与外科）的必要性。随着新型DMARDs的不断涌现，这项研究也为未来指南更新提供了方法论参考，强调需要建立动态的证据评估和推荐更新机制。