腹腔镜与开腹手术在胃胃肠间质瘤不利部位切除术中的疗效对比：一项倾向性加权队列研究

针对胃胃肠间质瘤(GISTs)在不利解剖部位（如贲门、幽门）的手术方式争议，南京医科大学附属第一医院团队通过倾向性加权队列研究(PSW)对比了腹腔镜(Lap)与开腹手术(Open)的疗效。结果显示，腹腔镜组手术时间更短(84.7±37.7 vs 123.4±46.9 min)、住院时间更少(7 vs 9天)，且5年无复发生存率(RFS)和总生存率(OS)无显著差异。该研究为NCCN指南中争议性推荐提供了高级别循证依据，支持腹腔镜技术在复杂部位GISTs中的应用。

　　

研究背景与意义

胃肠间质瘤(GISTs)作为消化道最常见的间叶源性肿瘤，每年发病率达14-20例/百万，其中60%发生于胃部。尽管酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)已用于转移性GISTs的治疗，但手术切除仍是局限性病灶的首选方案。随着微创技术的发展，腹腔镜手术因其创伤小、恢复快的优势，已被NCCN指南推荐用于胃前壁、大弯侧等"有利部位"的GISTs。然而，对于位于贲门、胃后壁、幽门等"不利部位"的肿瘤，由于解剖复杂性和功能保留的挑战，指南仍谨慎建议开腹手术——这一争议的核心在于缺乏高级别循证医学证据。

南京医科大学附属第一医院普外科团队敏锐捕捉到这一临床痛点。他们注意到，既往研究多聚焦于有利部位的GISTs，而针对不利部位的手术方式选择，仅存在少量小样本回顾性研究，且结论不一。更关键的是，这些研究往往忽视了两个核心问题：一是肿瘤学安全性（如R0切除率、长期生存），二是功能保护（如贲门或幽门狭窄风险）。为此，该团队设计了一项基于真实世界数据的倾向性评分加权(PSW)研究，通过模拟随机对照试验的设计，系统评估腹腔镜与开腹手术在不利部位GISTs中的疗效差异。

研究方法精要

研究纳入2017-2021年170例胃不利部位GISTs患者（腹腔镜组121例，开腹组49例），定义"不利部位"严格遵循NCCN指南，包括胃小弯、后壁、贲门、幽门等6个解剖区域。为解决基线不平衡问题，团队创新性采用逆概率处理加权(IPTW)方法，通过加权生成325.2例虚拟样本（腹腔镜167例，开腹158.2例），确保性别、年龄、BMI、肿瘤大小、核分裂象等6项协变量均衡。手术技术方面，腹腔镜组根据肿瘤位置灵活采用局部切除（切开胃壁全层后缝合或直线切割吻合）、近端/远端胃切除术等术式；开腹组则通过15-20cm切口行相同范围切除。主要终点包括手术时间、住院天数等围手术期指标，以及5年RFS和OS。

研究结果解析

手术安全性比较

加权分析显示，腹腔镜组展现出显著优势：手术时间缩短31%（84.7±37.7 vs 123.4±46.9分钟，P<0.001），这与常规认知相反——通常认为复杂部位的腹腔镜操作更耗时。研究团队在讨论中指出，这得益于中心年超1000例胃手术的经验积累。更值得注意的是出血量差异：腹腔镜组仅20.4±19.3ml，远低于开腹组的77.1±38.7ml（P<0.001），这反映了微创技术对血管精细处理的优势。术后恢复指标同样亮眼：腹腔镜组首次排气时间（2 vs 3天）、引流管留置时间（5 vs 7天）和住院时间（7 vs 9天）均显著缩短（P均<0.05）。

并发症与功能保护

尽管开腹组并发症率数值上更高（10.24% vs 4.97%），但差异无统计学意义（P=0.243）。深入分析并发症类型发现，开腹组出现2例III级并发症（切口感染伴脂肪液化、心衰），而腹腔镜组最高仅为II级（吻合口出血）。特别关键的是，两组均未报告贲门或幽门狭窄病例，证实了腹腔镜技术在功能保护方面的可靠性。

肿瘤学结局

经过中位38个月的随访，两组5年OS（腹腔镜96.69% vs 开腹97.96%）和RFS（95.87% vs 97.96%）无显著差异（P>0.05）。这一发现有力驳斥了"腹腔镜可能增加肿瘤破裂风险"的传统担忧。研究强调，所有手术均由固定团队完成，且严格遵循无接触原则（non-touch technique），这可能是确保肿瘤学安全的关键。

结论与展望

该研究通过严谨的PSW方法证实，对于不利部位的胃GISTs，腹腔镜手术不仅能实现与开腹相当的肿瘤学结局，还具有创伤小、恢复快的显著优势。这一结论为更新NCCN指南提供了III级证据，尤其对贲门、幽门等特殊部位的手术方式选择具有直接指导价值。

值得关注的是，作者坦承研究的局限性：一是肿瘤形态（腔内/腔外生长）未纳入分析，二是样本量仍不足