综述：优化病态肥胖肝硬化患者肝移植结局的挑战与策略：叙述性综述

这篇综述系统探讨了病态肥胖(BMI≥40)对肝移植全过程的影响，聚焦代谢功能障碍相关脂肪性肝炎(MASH)成为终末期肝病(ESLD)主要病因的背景下，如何通过术前减重、减重手术及机器人辅助肝移植等创新技术改善这类高危人群的移植结局。文章重点分析了肥胖相关围术期风险、移植等待名单死亡率及移植物存活率等关键问题，为临床决策提供了循证依据。

　　

引言

全球肥胖流行趋势正深刻改变肝移植疾病谱，病态肥胖(BMI≥40)患者中代谢功能障碍相关脂肪性肝炎(MASH)已跃升为终末期肝病(ESLD)第二大病因。美国疾控中心最新数据显示，全美肥胖率超20%，其中3个州严重肥胖率≥40%。这类特殊人群面临移植评估通过率低、等待期并发症多、术后移植物存活差等三重挑战。

病态肥胖肝病患者的特殊考量

肝脏病理学显示，减重手术患者中25-55%会从代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MAFLD)进展为MASH，其中20%最终发展为肝硬化。肥胖加速冠状动脉疾病、糖尿病等共病发生，而肝硬化失代偿又使减重措施实施困难。现行指南将BMI≥40列为肝移植相对禁忌证，这类患者等待期死亡率风险增加27%，且平均MELD评分更高。

移植后结局呈现"肥胖悖论"现象：系统分析显示BMI≥40组5年内死亡率显著升高，但BMI 35-40组未见差异。英国研究却报道10年生存率与BMI无关，但胆道并发症风险增加。移植物存活数据同样矛盾：单中心研究显示BMI>35与BMI<35组相当，但美国移植受体科学登记处(SRTR)数据提示5年移植物存活率从76%骤降至49%。

供体特征的关键影响

供受体BMI匹配机制尚存争议。俄亥俄州立大学研究发现，肥胖供体-受体组合早期死亡率较高，但1年后生存优势显现，推测与脂肪肝移植物初期功能障碍有关。高分辨率魔角旋转核磁共振(HR-MAS-NMR)等新技术有望优化匹配精度。值得注意的是，体表面积(BSA)错配会显著增加门静脉血栓风险，而活体肝移植(LDLT)在肥胖受体中的应用仍需更多证据支持。

术前减重干预措施

营养干预联合运动可降低门静脉压力并改善肌肉减少症，但需警惕食管静脉曲张出血风险。胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂展现出独特优势：Zheng等研究显示联合用药组不仅降低HbA1c和ALT，还能显著减重。艾塞那肽更被证实可改善BMI≥40患者的脂质谱和MASH标志物。

减重手术的革命性作用

32例接受袖状胃切除术的移植候选者中，88%在6个月内达到移植标准。对于失代偿期肝硬化患者，胃内球囊置入成为过渡选择。同步移植联合减重手术的探索尤为亮眼：Zamora-Valdes研究证实联合手术组长期体重维持更好，高血压和肝脂肪变发生率更低。但需注意胃旁路术后需调整他克莫司等免疫抑制剂剂量，因其主要在上消化道吸收。

机器人手术的创新突破

机器人肝移植(RLT)凭借震颤消除、三维视野等优势，正在改写手术范式。2023年沙特完成全球首例全机器人活体肝移植，北美首例机器人全肝移植患者术后无移植物功能障碍。欧洲6例全机器人移植系列显示，在低MELD评分肝癌患者中具有切口小、恢复快的优势。不过，在供体肝脏质量多变的尸体肝移植(DDLT)领域，机器人技术仍需更多实践验证。

结论

面对MASH相关肝移植的浪潮，多学科协作成为管理病态肥胖患者的核心策略。减重手术在移植不同阶段的灵活应用，结合GLP-1等新型代谢药物，可显著改善预后。机器人技术虽处起步阶段，但已展现出缩小切口、加速康复的潜力。未来需要更多研究来优化供受体匹配算法，并确立机器人手术在高危人群中的应用标准。