慢性淋巴细胞白血病Richter转化并发肠膀胱瘘的罕见病例分析与临床启示

本刊推荐：伊朗Shahrekord医科大学团队报道1例慢性淋巴细胞白血病(CLL)Richter转化(RT)致肠膀胱瘘(EVF)的罕见病例。通过多学科诊疗揭示RT-DLBCL(弥漫大B细胞淋巴瘤)继发EVF的临床特征，强调对CLL患者突发消化道-泌尿系症状需警惕RT可能。该研究为血液肿瘤继发复杂瘘管的诊疗提供重要参考，发表于《BMC Urology》。

　　

在血液肿瘤领域，慢性淋巴细胞白血病(CLL)的Richter转化(RT)一直是临床诊治的难点。这种恶性转化会使原本惰性的CLL骤然进展为侵袭性淋巴瘤，约2-10%的CLL患者会遭遇这种"身份转变"。更棘手的是，RT常伴随意想不到的并发症——伊朗Shahrekord医科大学团队在《BMC Urology》报道的这例肠膀胱瘘(EVF)病例，就像打开了潘多拉魔盒，揭示了RT更为复杂的临床面貌。

Shahrekord大学医学科学院的Mobina Saleh等学者记录了一位59岁男性患者的诊疗历程。该患者在三年前确诊CLL，经过标准治疗方案（苯达莫司汀联合利妥昔单抗）后，却出现了戏剧性转变：先是顽固性腹痛，继而出现血尿和更惊人的症状——尿液中排出食物残渣。这种"吃啥排啥"的异常现象，最终被手术证实是RT导致的EVF。病理检查显示，原本温和的CLL细胞已"黑化"为弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，疯狂侵袭肠壁和膀胱。尽管团队成功实施了肠段切除+部分膀胱切除术，患者仍在术后短期内离世，凸显RT的凶险本质。

研究团队采用多模态诊断技术：超声发现回肠壁增厚和淋巴结肿大；CT显示小肠袢增厚和肝脏低密度灶；流式细胞术确认原始诊断中CD5⁺/CD23⁺的B细胞克隆；骨髓活检显示>90%淋巴细胞浸润。最具诊断价值的是手术探查，直接观察到瘘管形成，病理检查确认DLBCL转化特征——大而异型的B淋巴细胞弥漫浸润，核染色质呈空泡状，部分可见显著核仁。

研究结果可分为三个关键发现：

1. 临床表现方面：患者从CLL诊断到RT仅3年，远快于中位转化时间(2-4年)。EVF表现为特征性粪尿症，但初期CT膀胱造影未见异常，提示需结合临床判断。
2. 影像学特征：腹部CT冠状位清晰显示发炎小肠袢与膀胱间的瘘管（红色箭头），矢状位可见肠系膜根部脓肿（黄色箭头）及淋巴瘤浸润的肿大淋巴结（橙色箭头）。
   
   
3. 病理学证据：膀胱壁切片显示正常结构被大而异型的B淋巴细胞完全破坏，这些细胞具有空泡状染色质和突出核仁，符合DLBCL特征。
   
   

讨论部分深刻指出，这是首例详细记录RT直接导致EVF的病例。研究者梳理文献发现，淋巴瘤相关EVF既往仅8例报道，且多与艾滋病相关。本病例的特殊性在于：①证实RT-DLBCL可直接引发EVF；②揭示粪尿症可能是RT的首发症状；③强调手术探查在诊断中的决定性作用。团队特别警示，对接受化疗的CLL患者，新发泌尿系症状应高度警惕RT可能。

该研究具有双重启示：临床方面，建立了"RT→淋巴瘤浸润→EVF"的因果链条，填补了CLL并发症谱系的空白；机制方面，推测淋巴瘤细胞通过分泌基质金属蛋白酶破坏组织屏障，最终形成异常通道。尽管患者预后不佳，但该病例为临床识别RT危象提供了重要模板——当CLL患者出现淋巴结节暴发性增长、LDH升高或非常规部位浸润时，就应拉响RT警报。

这项研究犹如一面棱镜，折射出CLL诊疗的多个痛点：RT预测标志物的缺乏、二线治疗方案的局限、以及并发症管理的困境。正如骨髓活检显示的淋巴细胞"鸠占鹊巢"（图1），RT的本质就是一场免疫系统的"政变"，而EVF则是这场叛乱的极端表现。未来研究需聚焦RT的早期预警和靶向干预，才能避免类似悲剧重演。