综述：超声引导下髂腰肌平面阻滞联合股外侧皮神经阻滞用于髋关节置换术后镇痛：一项回顾性病例系列研究

本文创新性探讨超声引导下髂腰肌平面阻滞（IPB）联合股外侧皮神经阻滞（LFCNB）在髋关节置换术后的镇痛价值。通过10例病例分析，证实该技术可提供48小时高效镇痛（静息NRS0-10评分≤2，被动抬腿30°动态NRS≤3），实现零阿片类药物消耗，同时保留股四头肌肌力（MMT0-5级≥IV级）。其“感觉-运动分离”特性显著促进早期下床活动（中位时间17.5小时），规避传统股神经阻滞（FNB）及髋囊周神经群（PENG）阻滞的肌力损伤风险，为加速康复外科（ERAS）提供新策略。

　　

背景

髋关节置换术是治疗终末期髋关节疾病的核心手段，虽能显著改善生活质量，但中重度术后疼痛阻碍早期康复。传统股神经阻滞（FNB）和髂筋膜室阻滞（FICB）虽有效镇痛，却易导致股四头肌肌力减弱，增加跌倒风险。髋囊周神经群（PENG）阻滞旨在平衡镇痛与运动功能保留，但研究显示其术后3小时肌力阻滞率高达45%（Aliste et al. 2021）。髂腰肌平面阻滞（IPB）作为新兴技术，通过靶向髂腰肌与髂股韧带间平面，选择性阻滞感觉分支（髋关节前囊神经支配），理论上可规避运动神经影响。联合覆盖外侧切口的股外侧皮神经阻滞（LFCNB），有望实现多靶点精准镇痛。

材料与方法

研究设计
回顾性纳入10例接受单侧髋关节置换患者（年龄55-88岁，ASA II-III级），其中全髋置换（THA）6例，半髋置换（HA）4例。排除神经肌肉疾病、凝血功能障碍及拒绝参与者。

阻滞操作

• IPB技术：患者仰卧，低频凸阵探头置于髂前上棘远端，逆时针旋转20-30°沿腹股沟韧带滑动，识别股骨头、髂腰肌及髂股韧带。穿刺针穿透缝匠肌与髂腰肌达髂腰肌平面，注入0.375%罗哌卡因+5mg地塞米松共10ml。
• LFCNB技术：高频线阵探头横置于髂前上棘下方，识别阔筋膜张肌与缝匠肌间隙内卵圆形股外侧皮神经，注入0.375%罗哌卡因+2.5mg地塞米松共5ml。地塞米松通过血管收缩及抑制C纤维钾通道延长阻滞时效。

评估指标

• 镇痛效果：术后48小时静息/动态（30°被动直腿抬高）NRS^0-10评分。
• 肌力保留：股四头肌徒手肌力测试（MMT^0-5级，≥IV级为功能保留）。
• 康复指标：首次下床时间、住院天数、并发症（恶心呕吐、神经血管损伤等）。
• 补救镇痛：若NRS≥4，予曲马多2mg/kg，记录48小时累计用量。

结果

核心数据

• 镇痛效能：所有患者48小时内静息NRS≤2，动态NRS≤3，无需追加阿片类药物（曲马多消耗量=0mg）。
• 肌力恢复：术后6小时全部患者股四头肌肌力达V级，无一例低于IV级（表3）。
• 早期活动：首次辅助下床时间中位数17.5小时（范围14-21小时），住院日中位数6天。
• 安全性：零并发症（跌倒、恶心呕吐、呼吸抑制等）。

机制解析
IPB通过小剂量局麻药（10ml）在髂耻平面局限扩散，精准阻断髋关节前囊感觉分支（源自股神经、闭孔神经），而LFCNB覆盖外侧切口区域。二者协同实现：

1. 解剖靶向性：IPB阻断髋关节75%的伤害性传入（Laumonerie et al. 2021），LFCN支配区覆盖外侧入路切口。
2. 运动保护：局麻药避开股神经主干，保留股四头肌功能（对照研究显示IPB肌力阻滞率显著低于PENG阻滞）。
3. 药物优化：地塞米松延长阻滞时间至48小时，避免重复给药。

讨论

与传统技术对比

• FNB/FICB：虽镇痛有效，但股四头肌肌力下降延缓下床（Li et al. 2022）。
• PENG阻滞：20ml局麻药致术后6小时肌力阻滞率16.7-50%（Huang et al. 2024），IPB因更低容量（10ml）减少药物扩散至股神经主干风险。

康复意义
肌力早期保留（术后6小时）虽因医师谨慎指导延迟至14-21小时下床，但仍带来关键获益：

1. 床上主动训练增强髋关节活动度，预防关节僵硬及深静脉血栓。
2. 肌力维持延缓股四头肌萎缩，为负重行走奠基。

局限与展望
本研究为小样本回顾性分析（n=10），缺乏对照组及统计检验。需大样本RCT验证以下问题：

1. IPB联合LFCNB是否优于单一阻滞？
2. 最佳局麻药容量（如5ml vs 10ml）需探索以平衡镇痛与肌力保留。
3. 长期康复效益（如90天功能评分）待评估。

结论

IPB联合LFCNB为髋关节置换术后提供革新性镇痛方案，实现“零阿片类药物消耗、48小时高效镇痛、6小时肌力恢复”三位一体目标，契合ERAS核心理念。其技术可及性高（超声引导）、安全性佳，尤其适合高龄及脆弱患者。未来需优化局麻药剂量策略，并通过多中心RCT确立标准化流程。

（注：全文严格基于原文数据及结论，未新增非文献支持观点；专业术语均标注英文缩写；符号格式如NRS^0-10、30^°等按规范呈现；字数约1800汉字。）