MRI中整合囊变与坏死的透明细胞癌可能性评分（cn-ccLS）对cT1期实性肾占位中透明细胞肾癌的诊断价值

为解决cT1期实性肾占位中透明细胞肾细胞癌（ccRCC）的漏诊风险（尤其ccLS评分为3时），中国人民解放军总医院第一医学中心团队开展回顾性研究，通过将囊变或坏死（Cystic Degeneration/Necrosis）整合至ccLS系统形成cn-ccLS。结果表明：cn-ccLS显著提升ccRCC诊断敏感性（92% vs 74%, p<0.001），特异性保持同等水平（88% vs 91%），尤其对cT1a（敏感性90%→74%）和cT1b（98%→75%）亚组改善显著。该成果为ccLS系统提供影像学补充标准，有望优化临床决策。

　　

论文解读

研究背景与意义

肾肿瘤是泌尿系统常见肿瘤，随着影像技术进步，偶发性肾占位检出率显著上升。cT1期肿瘤（局限于肾脏、最大径≤7 cm）虽转移风险较低，但其组织学亚型预后差异显著：透明细胞肾细胞癌（ccRCC）占肾癌70-75%，侵袭性强、转移风险高，而乳头状肾细胞癌（pRCC）、嫌色细胞癌（chRCC）及良性脂肪乏血管平滑肌脂肪瘤（fpAML）、肾嗜酸细胞腺瘤（RO）生物学行为相对惰性。因此，术前精准鉴别ccRCC对制定个体化治疗方案至关重要。

多参数MRI（mpMRI）是当前肾肿瘤诊断的重要工具，其中透明细胞可能性评分（ccLS）通过标准化MRI指标（T₂WI信号强度、皮髓质强化、微观脂肪、扩散受限、节段性强化反转等）将肾占位分为1-5级，预测ccRCC可能性。然而，ccLS 3级（中等可能性）病变中ccRCC占比高达68%，存在显著漏诊风险。临床观察发现，ccRCC因生长迅速、血供不足易发生囊变或坏死，这一特征在fpAML、RO中罕见，在chRCC/pRCC中发生率亦低于ccRCC。本研究首次探索将囊变/坏死整合至ccLS系统（即cn-ccLS），旨在提升cT1期实性肾占位中ccRCC的诊断效能。

关键方法简述

中国人民解放军总医院第一医学中心回顾性纳入2022年1月至2024年2月经病理证实的cT1实性肾占位患者287例（293个病灶），所有病灶均于术前3月内接受3.0T MRI检查（序列参数见补充材料）。由3名腹部影像医师独立评估：

1. ccLS指标：T₂WI信号、皮髓质强化程度（主观/半定量）、微观脂肪（同反相位信号差）、扩散受限（高b值DWI信号及ADC值）、节段性强化反转（SEI）、动脉-延迟强化比（ADER）。
2. 囊变/坏死标准：
   • 囊变：T₂WI类液体高信号、T₁WI低信号、无强化；
   • 坏死：T₂WI稍高信号（非液体样）、T₁WI低信号、无强化且位于病灶中央。
3. cn-ccLS规则：若存在囊变或坏死，ccLS评分增加1分（ccLS=5分者维持不变）。
   
   
   
   病理结果由资深医师根据WHO（2022）标准复核。统计学分析采用STATA v17，通过敏感性、特异性、准确率比较ccLS与cn-ccLS效能，组间比较使用McNemar检验。

研究结果

1. 患者与病灶特征

纳入的293个病灶中：

• 病理分布：ccRCC 229个（78%）、chRCC 26个（9%）、pRCC 18个（6%）、fpAML 17个（6%）、RO 3个（1%）；
• ccRCC特征：55%伴囊变、52%伴坏死，34%因囊变/坏死导致ccLS升级；
• cT1亚组：cT1a（≤4 cm）占73%（214个），cT1b（4-7 cm）占27%（79个）。

2. 诊断效能比较

• 总体cT1病灶：
  cn-ccLS敏感性显著高于ccLS（92% vs 74%, p<0.001），特异性无统计学差异（88% vs 91%, p>0.05）。
  
  
• cT1a亚组：cn-ccLS敏感性提升至90%（vs 74%, p<0.05）；
• cT1b亚组：cn-ccLS敏感性达98%（vs 75%, p<0.001），特异性均为94%。

3. ccRCC分布变化

cn-ccLS显著降低ccLS 3级病灶中ccRCC比例：

• 总体：从68%降至38%；
• cT1a：从68%降至46%；
• cT1b：从64%降至10%。

4. 观察者一致性

cn-ccLS组间一致性（κ=0.71）优于ccLS（κ=0.62），主要因囊变/坏死判断一致性（κ=0.76）高于微观脂肪（κ=0.39）和SEI（κ=0.17）。

结论与意义

本研究首次证实：将囊变或坏死整合至ccLS系统（cn-ccLS）可显著提升cT1实性肾占位中ccRCC的检出敏感性（尤其对ccLS 3级病灶），同时保持高特异性。其核心价值在于：

1. 解决ccLS痛点：降低中等风险（ccLS 3级）病灶的ccRCC漏诊率，避免延误治疗；
2. 强化影像标志物：囊变/坏死作为ccRCC的生物学特征，为MRI诊断提供补充依据；
3. 临床实用性：操作简便（仅需在原评分上加1分），且提升诊断信心（观察者一致性更高）。

未来需通过多中心、大样本前瞻性研究验证cn-ccLS的普适性。若成果落地，该工具有望优化肾癌个体化管理——对cn-ccLS高分病灶积极干预，低分病灶则考虑主动监测，最终改善患者预后。

---

说明：文中所有专业术语首次出现时标注英文缩写（如透明细胞肾细胞癌, ccRCC），影像特征描述保留原文上下标格式（如T₂WI、ADER≥1.5），作者单位使用中文规范名称。结果部分保留原文小标题框架，数据均源于原文图表及正文。