沙库巴曲缬沙坦在先天性心脏病患儿心衰治疗中的单中心安全性与疗效评估

本研究针对先天性心脏病(CHD)患儿心衰治疗缺乏循证方案的临床困境，由密歇根大学团队开展回顾性队列研究，评估沙库巴曲缬沙坦(ARNI)在29例5.3月龄-22.8岁CHD患者中的应用。结果显示41%患者出现需干预的低血压，24%因不良反应停药，但观察到心室收缩功能改善趋势，为复杂先心病心衰管理提供重要临床证据。

　　

先天性心脏病(CHD)患者面临的心力衰竭(HF)问题一直是临床治疗的难点。这类特殊人群既可能出现射血分数降低的心衰(HFrEF)，也可能发生射血分数保留的心衰(HFpEF)，但现有治疗指南多基于成人获得性心脏病数据，导致儿科CHD患者长期面临"治疗无据可依"的困境。更棘手的是，约半数CHD患者存在单心室生理等复杂畸形，这类被多数临床试验排除的高危群体，恰恰是最需要有效治疗方案的群体。面对这一临床空白，密歇根大学儿童医院的研究团队开展了一项开创性研究。

尽管血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)在成人HFrEF治疗中已成为指南推荐的一线方案，但其在CHD患儿中的应用仍如"雾里看花"。PARADIGM-HF等里程碑研究虽证实沙库巴曲缬沙坦可降低成人患者心血管死亡率，但PANORAMA-HF试验却显示该药在儿童群体中与依那普利疗效相当，且排除了单心室患者。这种证据断层使得ARNI在CHD患儿中的应用既充满希望又暗藏风险，亟需真实世界数据来绘制更清晰的应用地图。

为解开这个临床谜题，Anusha Konduri领衔的研究团队进行了一项历时28个月的单中心回顾性研究。他们系统分析了2012-2023年间29例接受ARNI治疗的CHD患儿数据，其中15例(52%)为具有挑战性的单心室患者。研究采用美国ACTION网络推荐剂量方案，通过电子病历追溯患者用药前后的临床参数、超声心动图结果和实验室指标变化，重点关注血压、肾功能等安全性指标，以及NYHA心功能分级、住院率等疗效终点。

研究方法上，团队采用配对t检验比较治疗前后连续变量，McNemar检验分析分类变量。通过Cohen's d效应量评估临床参数变化幅度，所有分析使用SAS 9.4完成。特别值得注意的是，研究纳入了2例Fontan术后合并蛋白丢失性肠病(PLE)的特殊病例，为这类难治性并发症的治疗探索提供了宝贵数据。

安全性结果揭示重要临床警示。41%患者(12/29)出现需干预的低血压，中位发生时间为用药后9.5天。更令人警觉的是，1例10月龄改良Blalock-Thomas-Taussig分流术后患儿，在首次给药后即发生可能由ARNI诱发低血压导致的心搏骤停。此外，7%患者(2/29)出现急性肾损伤(AKI)，最终24%患者(7/29)因不良反应停药。实验室分析显示ARNI显著降低收缩压(112±15.9 vs 102±16.2 mmHg,p=0.01)，同时升高血肌酐(0.69±0.41 vs 0.81±0.55 mg/dL,p=0.02)和血钾(4.0±0.70 vs 4.5±0.55 mmol/L,p=0.03)。

疗效评估呈现曙光与挑战并存。虽然统计效力受限，但超声心动图显示部分患者心室功能改善：

显示双心室患者左室功能改善，

反映右室功能变化，而

则记录单心室患者系统心室功能演变。住院率呈现下降趋势(37% vs 19%,p=0.13)，但需注意这些改善均发生在联合使用其他抗心衰药物背景下。

单心室亚组分析尤为引人注目。这类患者100%为系统右心室，60%(9/15)发生低血压，27%(4/15)需停药。但部分患者显示系统心室功能改善，为这类预后极差的群体提供了新的治疗可能。

研究结论强调，ARNI在CHD患儿中犹如"双刃剑"——虽展现改善心功能潜力，但高不良反应率要求严格个体化用药。特别是对单心室和分流依赖性循环患者，需警惕严重低血压风险。作者建议初始低剂量给药、缓慢滴定，并加强血压和肾功能监测。这些发现为建立儿科CHD心衰治疗指南提供了关键证据，凸显了针对特殊亚群开展大规模前瞻性研究的紧迫性。

该研究发表在《Pediatric Cardiology》的价值在于，首次系统评估了ARNI在包含单心室在内的复杂CHD患儿中的真实世界应用情况。不仅填补了PANORAMA-HF试验排除特殊人群留下的证据空白，更为临床医生绘制了重要的安全用药"路线图"。特别是在当前ARNI逐渐应用于儿科临床的背景下，这项研究及时警示了药物在特殊生理结构患者中的独特风险，为个体化治疗决策提供了科学依据。