日本神经外科医生对特发性正常压力脑积水患者分流手术适应证的犹豫因素：一项全国性调查

本研究针对特发性正常压力脑积水(iNPH)患者分流手术适应证存在的临床争议，通过全国性问卷调查揭示了日本神经外科医生对高龄(≥90岁)、合并阿尔茨海默病(AD)/精神分裂症、缺乏DESH影像特征及护理支持不足患者的治疗犹豫。研究发现手术量大的医疗机构更倾向放宽适应证，而多学科协作可优化决策，为iNPH临床指南更新提供了重要循证依据。

　　

在老龄化社会背景下，特发性正常压力脑积水(iNPH)作为一种可治疗的神经系统疾病日益受到关注。这种以步态障碍、认知下降和排尿异常为典型三联征的疾病，通过脑脊液分流手术可获得显著改善。然而随着患者年龄增长和共病复杂化，临床面临一个棘手难题：对于85岁以上高龄患者，或合并阿尔茨海默病(AD)、帕金森综合征等神经退行性病变的患者，是否应该进行分流手术？日本作为全球老龄化程度最高的国家之一，其神经外科医生数量位居世界前列，但实际接受手术的iNPH患者比例却远低于流行病学预测值。这种"治疗缺口"现象背后，反映出现有临床指南对特殊人群手术适应证的界定模糊，导致医生决策存在显著差异。

为厘清这一临床困境，日本高知大学医学院联合国内10家医疗机构开展了一项开创性研究。研究团队通过全国范围问卷调查，系统评估了神经外科医生对iNPH患者分流手术的决策模式。调查覆盖日本神经外科学会认证的1220家医疗机构，最终获得656家(53.8%)的响应数据，其中包括93家核心医院和425家协作医院，具有显著的代表性。这项研究近期发表在《Fluids and Barriers of the CNS》期刊，为iNPH的精准治疗提供了重要循证依据。

研究采用经过严格设计的问卷工具，由日本正常压力脑积水学会的神经外科和痴呆症专家共同开发。问卷通过REDCap平台发放，收集了医疗机构的手术量、患者选择标准、共病考量等关键数据。特别关注了年龄阈值、脑血管疾病、骨科疾病、透析治疗、帕金森综合征、AD、精神分裂症等共病因素，以及DESH影像特征缺失和护理支持不足等情况对手术决策的影响。统计分析采用二元逻辑回归模型，识别影响手术适应证的独立预测因素。

年龄因素分析显示，59.6%的医疗机构会考虑患者年龄，其中57.8%认为≥90岁是手术禁忌，34.7%将阈值设定在85-89岁。值得注意的是，年手术量每增加1例，医生对90岁以上患者实施手术的意愿就提高66.3%(OR=1.663，p<0.001)，提示经验积累可增强医生对高龄患者的手术信心。

共病分析揭示神经外科医生最犹豫的三种情况：56.0%的机构对护理支持不足或机构化患者持保留态度；44.2%对合并精神分裂症患者犹豫；42.7%对AD共病患者谨慎。对于缺乏DESH(不成比例扩大的蛛网膜下腔脑积水)影像特征的患者，41.5%的医生认为不适合手术，这一发现尤为关键，因为DESH目前仍是日本iNPH诊断指南的核心影像学标准。

多学科协作展现出显著价值：拥有内科合作团队的医疗机构，对透析患者(OR=1.818，p=0.008)、AD共病患者(OR=1.602，p=0.028)和精神分裂症患者(OR=1.792，p=0.005)更倾向实施手术。特别值得注意的是，配备痴呆症专科医生的机构对AD共病患者手术接受度提高2.6倍(OR=2.652，p=0.039)。

研究结果揭示了日本iNPH治疗现状的几个关键特征：首先，手术实施存在明显地域差异，21.2%的医疗机构全年未开展任何iNPH分流手术，4.6%的机构甚至采取"零手术"政策。其次，腰腹膜(LP)分流(54.0%)和脑室腹膜(VP)分流(40.9%)是主流术式，反映日本在微创技术方面的偏好。最后，尽管92.2%的机构使用日本iNPH临床指南，但实际执行中存在显著个体差异。

这项研究具有重要的临床指导价值：一方面，它首次量化评估了神经外科医生对复杂iNPH患者群体的决策模式，填补了指南与实践之间的认知鸿沟；另一方面，研究证实多学科协作能有效拓展手术适应证，为优化诊疗流程提供了实证依据。研究发现的高手术量机构更倾向积极治疗的现象，提示集中化诊疗可能改善患者预后。

从公共卫生视角看，这项研究为老龄化社会应对iNPH这一"可治疗的痴呆"提供了政策制定依据。随着日本75岁以上人口比例持续攀升，iNPH的疾病负担将日益加重。研究建议通过加强神经外科与内科、精神科的协作，建立更精准的患者分层系统，同时完善术后护理支持体系，最终实现iNPH治疗的规范化与个体化统一。

该研究的局限性包括53.8%的应答率可能引入选择偏倚，且问卷结果反映的是医生意向而非实际行为。未来研究需要结合真实世界数据，评估不同决策对患者长期预后的影响。此外，研究发现的日本经验是否适用于其他医疗体系，也有待国际多中心研究验证。