锁定钢板固定术在老年肱骨近端骨折治疗中的价值重审：个体化手术策略的循证依据

语 本文针对老年肱骨近端骨折（PHFs）的手术方案争议，系统综述锁定钢板固定术的适用条件与技术优化策略。研究指出，对于60-75岁活动能力良好的复杂3/4部分骨折患者，结合腓骨支撑或骨水泥增强的锁定钢板固定术可显著降低并发症风险（OR=0.37）；而功能状态较差者更适合反式肩关节置换术（RSA）。研究强调解剖重建内侧铰链、非吸收缝线固定肩袖及个体化决策的重要性，为临床实践提供循证指导。

　　

论文解读

研究背景：老年骨折治疗的困境与争议

随着全球老龄化加剧，肱骨近端骨折（Proximal Humeral Fractures, PHFs）发病率逐年攀升，这类由低能量创伤（如跌倒）引发的骨折，已成为威胁老年人独立生活能力的重大健康问题。90%的患者伤前生活自理，但骨折后可能永久丧失活动能力，亟需最优治疗方案恢复功能。目前，对于复杂3/4部分骨折的老年患者，锁定钢板固定术（Locking Plate Osteosynthesis）与反式肩关节置换术（Reverse Shoulder Arthroplasty, RSA）的选择存在显著争议：前者存在高达36%的并发症风险（如螺钉切出、肱骨头内翻塌陷），后者虽能规避骨愈合问题，但长期存在三角肌疲劳及肩胛骨切迹风险。如何平衡手术获益与风险？荷兰阿姆斯特丹大学医学中心领衔的研究团队通过文献综述与病例分析，提出了基于循证证据的个体化决策路径。

研究方法：多维度证据整合

研究采用临床循证与手术技术分析相结合的策略：

1. 文献系统评估：纳入近十年关于锁定钢板固定术、RSA及保守治疗的对照研究（如DelPhi试验、PROFHER试验），分析并发症率、功能评分（牛津肩关节评分、Constant评分）及成本效益；
2. 手术技术优化验证：通过生物力学研究（有限元分析）和临床队列（802例患者）对比腓骨支撑/骨水泥增强对固定稳定性的影响；
3. 病例实践验证：展示2例典型病例（62岁女性与71岁男性）的个体化方案及随访结果，涵盖入路选择（三角肌胸大肌入路 vs 三角肌劈开入路）、植入物设计（PHILOS^?钢板）及康复方案。

研究结果：关键发现与技术突破

1. 手术适应证的精细化分层

• 锁定钢板固定术的黄金窗口：60-75岁、活动能力良好（可独立购物/家务）、无严重骨质疏松的复杂3/4部分骨折患者，若保留肩袖功能且无骨关节炎，术后功能恢复显著优于RSA（牛津评分差异>5分，达最小临床重要变化值MIC）；
• RSA的优先场景：功能状态较差、合并肱骨头坏死（AVN）高危因素（内侧铰链破坏、解剖颈骨折、头劈裂>20%）或术中无法解剖重建者。

2. 核心技术优化策略

• 内侧铰链重建是成功基石：
  
  
  
  腓骨支撑移植（Fibular Strut Augmentation）作为内侧支柱，使并发症风险降低63%（OR=0.37），颈干角（Neck-Shaft Angle, NSA）位移减少5.71°（p<0.0001）；骨水泥增强（Cement Augmentation）使内固定失败率下降81%（OR=0.19）。
• 肩袖缝合的力学保护作用：3根非吸收缝线将肩袖肌腱固定于钢板，显著降低螺钉-骨界面负荷（有限元模型验证）；
• 螺钉轨迹的精准规划：单枚内侧支撑螺钉（距软骨下骨<5mm）与双螺钉效果相当，但NSA<125°的复位不良是并发症独立风险因子（p<0.05）。

3. 围术期决策支持系统

• 动态转换机制：若术中发现肱骨头血供不良（Hertel分型预测AVN）或无法解剖复位，需即刻转为RSA；
• 预后评估工具革新：推荐患者自报告结局量表（PROMIS-UE v2.0 CAT）替代传统Constant评分（易受性别/年龄偏倚影响），实现快速精准功能评估。

结论与意义：重塑临床实践范式

本研究确立了一套基于生理年龄、骨折形态与患者需求的个体化治疗框架：

1. 锁定钢板固定术的复兴：通过腓骨支撑/骨水泥增强技术，其并发症率降至与RSA相当（15.6% vs 19.9%），成为活动型老年人的优选方案；
2. RSA的精准定位：作为功能受限者的首选，尤其适用于二次翻修（原固定失败后疗效显著劣于一期RSA）；
3. 核心手术原则：内侧铰链解剖重建、肩袖力学保护与动态决策（术中可转RSA）是成功三大支柱。

该成果发表于《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》，为全球骨科医师提供了循证级别高、操作性强的临床路径，推动老年骨折治疗从"术式争议"迈向"精准决策"时代。