高压氧辅助治疗坏死性软组织感染的多中心前瞻性队列研究：斯堪的纳维亚地区临床实践与生存获益分析

本研究针对坏死性软组织感染(NSTI)患者高压氧(HBO2)辅助治疗的临床争议，通过斯堪的纳维亚五家医疗中心的前瞻性队列研究，发现HBO2治疗与30天死亡率降低显著相关(7% vs 43%)。研究揭示了治疗时机、氧剂量差异对预后的影响，为优化NSTI综合治疗方案提供了重要循证依据。

　　

坏死性软组织感染(NSTI)是一种进展迅猛、致死率高的细菌感染性疾病，即使经过及时手术清创和强效抗生素治疗，其死亡率在过去几十年仍居高不下。临床上面临的核心困境在于：虽然观察性研究提示高压氧(HBO₂)辅助治疗可能改善患者生存，但现有证据等级较低，且国际指南推荐存在分歧——欧美高压氧医学会强烈推荐，而美国感染病学会则持反对态度。更棘手的是，重症NSTI患者常伴有脓毒症休克，需要机械通力和血管活性药物支持，这给HBO₂治疗的实施带来技术挑战，也导致临床实践中存在明显的选择偏倚。

为破解这一临床难题，由哥本哈根大学医院Ole Hyldegaard领衔的国际研究团队在《Infectious Diseases and Therapy》发表了迄今最大规模的前瞻性队列研究。这项名为INFECT的多中心研究纳入斯堪的纳维亚地区5家具备重症HBO₂治疗能力的医疗中心，在2013-2017年间前瞻性登记409例NSTI患者，其中329例(80%)接受HBO₂治疗。研究采用标准化数据采集表记录患者基线特征、治疗方案和预后指标，通过多变量逻辑回归分析评估HBO₂

关键技术方法包括：1)多中心前瞻性队列设计(ClinicalTrials.gov NCT01790698)；2)采用简化急性生理评分(SAPS-2)和序贯器官衰竭评分(SOFA)量化疾病严重程度；3)标准化HBO₂治疗协议(2.8-3.0 ATA压力下90分钟氧暴露)；4)严格定义的结局指标(30天全因死亡率)；5)多变量调整的统计学分析。

【患者特征与治疗差异】
研究发现HBO₂治疗组与非治疗组存在显著基线差异：未接受HBO₂治疗的患者更多合并慢性肝病(16% vs 4%)、穿透性创伤史(14% vs 6%)和下肢感染(41% vs 28%)，且急性生理评分更高(SAPS-2 52 vs 42)。各医疗中心治疗策略也存在明显差异，斯德哥尔摩和哥德堡中心对脓毒症休克患者实施HBO₂治疗的比例显著高于哥本哈根中心(60-70% vs 43%)。

【治疗时机与方案】
中位首次HBO₂治疗时间为入院后4.3小时(IQR 2.5-7.7)，但卑尔根中心因需等待病原学确认，延迟显著更长(13.8小时)。氧剂量方案分为两类：哥本哈根和哥德堡采用"低剂量"(中位270分钟氧暴露)，而斯德哥尔摩、卡尔斯克鲁纳和卑尔根采用"高剂量"(中位429分钟)。

【生存获益分析】
HBO₂治疗组30天死亡率显著低于非治疗组(7% vs 43%，p<0.001)。经性别、乳酸值、SAPS-2评分和去甲肾上腺素用量校正后，HBO₂仍与死亡率降低独立相关(OR 0.27，95%CI 0.11-0.68)。亚组分析显示，不同氧剂量方案对死亡率无显著影响(p=0.97)。

【机制探讨】
研究者指出HBO₂可能通过多重机制发挥作用：直接抑制厌氧菌生长、减轻组织水肿、改善缺血缺氧，以及近期发现的免疫调节作用。但研究也强调，治疗中心的设备差异(能否容纳ICU病床)和人员配置可能导致选择偏倚，这解释了为何病情更重的患者较少接受HBO₂治疗。

结论部分强调，这是首个大规模前瞻性研究证实HBO₂治疗与NSTI患者生存改善相关。尽管存在选择偏倚的局限性，但结果为开展随机对照试验提供了强有力依据。研究者特别呼吁国际协作，设计能克服中心差异的RCT方案，重点关注患者重要结局如死亡率、截肢率和生活质量。该研究不仅为临床决策提供了新证据，也为理解氧疗在重症感染中的作用机制开辟了新视角。