中国医护脑出血急救实践调查：血压管理与镇痛镇静方案差异显著

本研究针对脑出血（ICH）急性期血压（BP）管理及镇痛镇静（sedo-analgesia）方案的临床实践差异，通过病例情景问卷对中国220名神经重症医护人员开展横断面调查。结果显示：90.0-97.3%的医护对高血压ICH患者选择早期强化降压（优选乌拉地尔，目标SBP≤150 mmHg），但38.2%对低血压患者主张升压治疗；镇痛（74.1-94.1%）与镇静（72.3-95.0%）应用广泛，但镇静目标（如RASS评分）因专业背景差异显著。该研究揭示了临床决策的共识与分歧，为优化ICH标准化治疗提供实证依据。

　　

论文解读

研究背景与意义

脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）作为最凶险的卒中类型，在中国发病率高达12-15/10万人年，占卒中病例的18.8%-47.6%。其急性期死亡率达35-52%，6个月后仅20%患者能恢复生活自理。高血压（BP）骤升是ICH急性期的核心病理特征，与血肿扩大和不良预后显著相关。尽管国际指南推荐将收缩压（SBP）快速降至140 mmHg以改善预后，但如何实现这一目标仍存争议。近年来，镇痛镇静（sedo-analgesia）因其协同降压和神经保护作用被纳入ICH管理策略，然而不同专业背景医护人员的实践差异可能直接影响疗效。在中国ICH疾病负担沉重的背景下，厘清临床实践现状对优化诊疗流程至关重要。

研究方法与技术

南方医科大学附属第三医院领衔的研究团队联合中国神经重症研究组，采用分层整群抽样法，于2021年12月至2022年2月向13个省份263名神经外科/重症医学科医护人员发放匿名电子问卷。问卷基于4例真实ICH病例（男性，53-83岁，发病<6小时）设计，通过情景模拟收集医护人员对血压管理药物选择（如乌拉地尔、硝普钠）、降压/升压目标值、镇痛镇静方案（药物类型、CPOT/RASS评分目标）的决策。采用卡方检验和曼-惠特尼U检验分析不同职业（医生vs护士）及专业（神经外科vs神经重症vs重症医学）的实践差异，问卷信效度经Cronbach's α（0.882）和KMO（0.826）验证。

研究结果

1. 血压管理实践高度统一，但目标值存隐忧

• 高血压患者积极降压：94.6%（病例1）、90.0%（病例3）、97.3%（病例4）的医护人员选择早期强化降压，乌拉地尔为首选药物（88.3-89.4%），其次为硝普钠/硝酸甘油（43.8-57.0%）和尼卡地平（20.2-25.8%）。
• 降压目标值偏低：医生与护士均倾向将SBP维持在120-150 mmHg（表3），但病例3中护士组目标上限显著高于医生组（150 vs 140 mmHg, p=0.043）。值得注意的是，约30%医护设定SBP下限≤120 mmHg（图1A），可能影响脑灌注压。
• 低血压患者决策分歧：针对SBP<120 mmHg的病例2，38.2%（84/220）医护人员选择升压治疗，目标设定为120-140 mmHg（表3）。

2. 镇痛镇静广泛应用，但镇静深度选择分化

• 药物选择：μ-阿片受体激动剂（芬太尼/舒芬太尼）为镇痛首选（71.3-81.3%），镇静药物偏好因病例而异：病例1倾向右美托咪定（77.9%），病例2-4以咪达唑仑/丙泊酚为主（59.0-72.0%）（表2）。
• 镇痛目标趋同：CPOT评分目标集中于0-2分（无痛至轻度疼痛），职业与专业间无差异（表4）。
• 镇静目标分化：病例1、3、4的RASS目标多为-2~0分（轻度镇静至清醒平静），但病例2（低血压）中重症医生倾向深度镇静（RASS≤-3），显著区别于神经外科医生（RASS≥-2, p=0.003）（表5，图1C）。

结论与意义

本研究首次揭示了中国神经重症领域ICH急性期管理的三大特征：

1. 共识与差异并存：医护人员普遍遵循高血压ICH早期强化降压原则，但38.2%对低血压患者实施升压治疗，反映临床决策缺乏RCT证据支持。
2. 镇静深度争议：重症医生在血流动力学不稳定患者中倾向深度镇静（RASS≤-3），凸显专业背景对镇静目标选择的显著影响（p<0.01）。
3. 药物选择本土化：乌拉地尔作为非指南推荐药物的高使用率（88.3-89.4%），提示需进一步验证其在中国ICH人群中的安全性与疗效。

该成果发表于《BMC Neurology》，为制定符合中国临床实践的ICH管理共识提供关键数据，尤其强调：

• 需明确低血压ICH患者的BP管理阈值，避免过度升压；
• 应规范镇静深度评估标准，减少不同专业间的实践差异；
• 亟待开展乌拉地尔等本土常用药物的疗效比较研究（RCT）。

这些发现将推动ICH个体化治疗策略优化，最终降低中国患者的致残率与死亡率。