马拉维ART启动与早期保留策略的利益相关者优先事项：国际与国内视角的定性比较研究

本研究针对马拉维新启动或重返抗逆转录病毒治疗(ART)患者的高脱落风险问题，通过定性访谈比较国际与国内利益相关者对差异化服务提供(DSD)模型的决策标准。研究发现双方均重视客户可接受性，但国际利益相关者更关注有效性，而国内利益相关者更重视成本与可持续性。研究结果为优化HIV治疗策略提供了重要决策依据，对改善撒哈拉以南非洲地区ART保留率具有指导意义。

　　

在撒哈拉以南非洲地区，抗逆转录病毒治疗(ART)的持续参与是HIV项目的重点。然而，新启动或重返治疗(定义为ART<3个月)的患者面临更高的治疗中断风险。这些患者在关键的初始阶段需要针对性干预，但目前的差异化服务提供(DSD)模型主要针对稳定患者(定义为病毒抑制和/或ART启动6个月以上)。这种服务缺口促使研究人员探索如何优化DSD模型以覆盖高风险人群。

来自波士顿大学、加州大学洛杉矶分校等机构的研究团队在马拉维开展了这项开创性研究。马拉维作为非洲公共卫生创新的先锋，尽管卫生资源有限，但曾率先实施Option B+和HIV自检等创新策略。研究团队采用定性方法，比较国际与国内利益相关者对DSD模型的决策标准和干预偏好，相关成果发表在《BMC Public Health》。

研究采用基于"成本效益评估"(ACE)框架的深度访谈方法，对22名利益相关者(13名国际代表来自基金会、多边组织和非政府组织；9名马拉维代表来自卫生部和当地实施伙伴)进行访谈。通过"有声思考"场景测试，参与者评估了5项决策标准(成本、有效性、可接受性、可行性和公平性)和7种潜在干预措施的优先级。访谈录音转录后使用ATLAS.ti软件进行主题内容分析，重点比较国际与国内利益相关者的观点差异。

研究结果首先揭示了决策标准的差异。国际利益相关者将有效性视为首要标准，认为"如果干预无效，就达不到预期结果"。相比之下，马拉维利益相关者更关注成本、可行性和可持续性，强调"如果不可行就不会成功"，并担忧"捐助者离开后干预措施自然消亡"。值得注意的是，双方都高度认同客户可接受性的重要性，认为"如果客户不喜欢，无论多便宜简单都会失败"。

在干预措施偏好方面，研究发现双方都最青睐基于医疗机构的DSD模型。多月配药(MMD)因其可行性、可接受性和低成本获得高度评价。国际利益相关者主张尽早提供MMD，认为"减少初期工作量可使治疗更易坚持"；而马拉维代表则建议先确保患者做好终身治疗准备。设施效率改进(如延长服务时间、优化工作流程)也备受推崇，被认为"已具备基础设施，只需调整服务时间等简单改变"。

研究还发现双方对同伴支持的态度存在分歧。国际利益相关者看重其有效性，而马拉维代表则担忧其高成本和人力资源需求。社区服务被认为适合重点人群但难以大规模实施，因为"在人员不足的卫生系统中，派护士进社区是奢侈"。电子健康(eHealth)被视为有潜力但尚未成熟，存在数字鸿沟问题。激励措施则因可能产生"依赖综合征"而评分最低。

一个贯穿始终的主题是"以人为本的照护"(PCC)。利益相关者强调需要：(1)分段护理，针对不同人群(如男性、重点人群)定制服务；(2)整合服务，将HIV治疗与其他医疗服务结合；(3)建立积极、赋权的医患关系，避免"惩罚性"态度。这些发现与近期研究一致，表明男性ART患者最看重与医务人员的良好关系。

这项研究揭示了国际与国内利益相关者在HIV服务决策中的共识与分歧。虽然双方都支持为新启动或重返ART患者提供DSD模型，但国际视角更注重创新和有效性，而国内视角更关注现实约束和可持续性。这种差异反映了全球卫生领域长期存在的挑战：国际捐助者推动的创新项目与本地卫生系统的实际能力之间往往存在鸿沟。

研究建议未来决策应更重视国内利益相关者关注的可行性和可持续性，同时将PCC原则融入所有DSD模型。特别是，简单的设施改进和MMD等低成本干预可能最容易实施和维持。研究还指出需要更多证据证明PCC在资源有限环境中的影响，以及如何以可持续方式提供分段和整合服务。

这项研究的意义在于首次系统比较了不同层级利益相关者对高风险ART患者的服务偏好，为马拉维及其他类似环境优化HIV治疗策略提供了实证依据。研究结果可帮助决策者在有限资源下优先考虑最可能成功且可持续的干预措施，最终改善ART保留率和病毒抑制率，向联合国艾滋病规划署95-95-95目标迈进。