右胸三孔胸腔镜胸腺切除术治疗重症肌无力的围手术期并发症分析及防治策略

本研究针对胸腔镜胸腺切除术(VATS)治疗重症肌无力(MG)的围手术期并发症问题，通过回顾性分析218例右胸三孔VATS手术数据，系统总结了左头臂静脉损伤(6.9%)、膈肌损伤(3.2%)等关键并发症的防治经验，提出了包括CO2气胸压力控制(<10 mmHg)、血管损伤分级处理等创新性手术策略，为降低8.7%的术中出血率和5%的术后肌无力危象(POMC)发生率提供了临床实践指南。

　　

在重症肌无力(MG)的治疗领域，胸腺切除术作为重要的治疗手段已获得广泛认可。然而传统开胸手术带来的创伤大、恢复慢等问题，促使微创手术技术快速发展。视频辅助胸腔镜手术(VATS)虽然具有创伤小、恢复快等优势，但文献报道其围手术期并发症发生率仍高达15%，特别是左头臂静脉(LBCV)损伤和术后肌无力危象(POMC)等严重并发症，直接影响手术安全性和患者预后。这些并发症的发生既与手术技术难度相关，也缺乏系统性的防治策略指导，成为制约VATS胸腺切除术推广应用的瓶颈问题。

针对这一临床难题，曼苏拉大学心血管外科中心的研究团队开展了一项大规模回顾性研究，通过对218例右胸三孔VATS胸腺切除术的系统分析，首次全面阐述了该术式的并发症谱系，并创新性地提出了分级处理策略。相关研究成果发表在《The Cardiothoracic Surgeon》杂志，为临床实践提供了重要参考。

研究采用单中心回顾性队列设计，纳入2016年9月至2023年9月接受手术的MG患者。关键技术方法包括：标准化的右胸三孔手术入路(5mm和10mm trocar配合30°胸腔镜)、CO₂气胸压力控制(6-10 mmHg)、LBCV解剖的"外膜平面"分离技术、以及针对不同出血情况的四级处理方案(压迫-夹闭-缝合-中转开胸)。术前评估包括CT增强扫描、乙酰胆碱受体抗体(ACR-Abs)检测和神经电生理检查等。

研究结果部分，通过多个维度展示了重要发现：

背景资料显示患者中位年龄31岁，女性占63.8%，术前4.6%患者发生过肌无力危象。手术技术细节方面，研究创新性地提出"倒三角"trocar定位法，将第一穿刺孔置于胸骨切迹与剑突连线中点形成的三角形顶点，显著提高了手术入路的准确性。

术中并发症分析发现，8.7%病例发生出血，其中LBCV损伤占6.9%。研究团队提出的"先近端夹闭后远端离断"的血管处理原则，使84.2%的出血病例得以腔镜下处理，仅1.8%需中转开胸。值得注意的是，3.2%的膈肌损伤均发生在首例trocar盲穿时，通过改用可视trocar后未再发生。

术后并发症谱系显示，1.8%患者出现左侧膈神经麻痹伴膈肌膨升，其中半数为胸腺瘤侵犯神经所致。研究强调了解剖时保持距神经1cm的安全距离、使用能量器械替代单极电凝的重要性。5%患者发生POMC，研究证实术前肌无力危象史是其独立危险因素。

手术效果评估方面，术后3个月随访显示患者肌无力症状(按DeFilippi分级)和药物剂量均显著改善(p<0.05)。虽然出现2例(0.9%)胸腺瘤复发，但总体疗效满意。

该研究的创新价值主要体现在三个方面：首先，建立了首个针对右胸三孔VATS胸腺切除术的完整并发症防治体系，特别是提出的LBCV损伤分级处理策略，使严重并发症发生率显著低于文献报道。其次，通过大样本验证了CO₂气胸压力控制在6-10 mmHg的安全阈值，解决了术中血流动力学波动的难题。最后，针对MG患者的特殊需求，制定了包括术前优化、术中神经保护和术后早期神经科评估在内的围手术期管理路径。

研究同时指出，由于采用单一手术入路，结论可能不适用于左胸或剑突下入路。作者建议未来开展多中心研究，进一步验证这些防治策略在不同手术方式中的普适性。总体而言，这项研究为VATS胸腺切除术的安全开展提供了重要技术规范，对推动MG的微创手术治疗具有里程碑意义。