肠球菌血流感染患者感染性心内膜炎诊断：Duke标准不同版本的诊断效能多中心评估

本研究针对肠球菌血流感染患者中感染性心内膜炎(IE)的诊断难题，评估了2015版与2023版ESC Duke标准及2023版ISCVID Duke标准的诊断效能。结果显示2023版ISCVID标准灵敏度最高(79%)但特异性最低(55%)，为临床平衡敏感性与特异性提供了重要循证依据。

　　

肠球菌作为感染性心内膜炎(IE)的第三大病原体，其诊断始终面临重大挑战。特别是肠球菌血流感染患者中，如何准确鉴别单纯菌血症与心内膜炎，直接关系到治疗决策与患者预后。传统Duke标准将"无明确感染灶的社区获得性肠球菌"列为典型IE病原体，但近年研究发现肠球菌属中仅粪肠球菌(E. faecalis)真正符合这一定位。随着2015年欧洲心脏病学会(ESC)首次将心脏CT和¹⁸F-FDG PET/CT纳入诊断标准，到2023年ESC与心血管感染性疾病国际学会(ISCVID)对微生物学标准的重大修订，诊断标准不断演变却缺乏在肠球菌血流感染人群中的系统验证。

瑞士洛桑大学医院与苏黎世大学医院的研究团队开展了这项多中心研究，纳入2015-2024年间827例肠球菌血流感染患者，通过心内膜炎团队的确诊作为金标准，比较三版Duke标准的诊断效能。研究发现2023版ISCVID标准灵敏度显著提升至79%(95%CI 72-85%)，主要归因于将E. faecalis列为典型病原体且接受三套血培养阳性的其他肠球菌种。但这种敏感性提升伴随特异性下降至55%，导致44%非IE病例被归类为"可能IE"。相关成果发表在《Open Forum Infectious Diseases》，为临床实践提供了重要循证依据。

研究采用三项关键技术方法：1)多中心队列设计整合前瞻性与回顾性数据；2)由多学科心内膜炎团队(含感染病、心内科、心外科专家)进行病例裁定；3)系统应用包括经胸超声心动图(TTE)、经食道超声心动图(TEE)、¹⁸F-FDG PET/CT在内的影像学评估。

研究结果
流行病学特征：在827例肠球菌血流感染中，IE确诊率为21%(173例)，其中E. faecalis占比89%(154/173)，显著高于非IE组的50%(327/654)。社区获得性感染在IE组占67%(116/173)，远高于非IE组的17%(110/654)。

诊断标准比较：

• 2015版ESC标准灵敏度67%，特异性86%
• 2023版ISCVID标准灵敏度79%，特异性55%
• 2023版ESC标准灵敏度74%，特异性69%

影像学价值：未接受心脏影像检查的344例患者中，99%接受≤2周抗生素治疗且120天内无IE发生，提示阴性预测值极高。

微生物学标准影响：2023版标准使满足主要微生物学标准的非IE病例从2015版的6%(37/655)激增至ISCVID版的46%(300/655)，是特异性下降的主因。

讨论与结论
该研究首次系统验证了Duke标准在肠球菌血流感染人群中的应用效能。2023版标准通过微生物学修订显著提高敏感性，尤其对E. faecalis相关IE的识别率提升12个百分点。但特异性的大幅下降导致近半数非IE病例被归类为"可能IE"，可能引发过度诊疗。

研究同时揭示重要临床启示：1)短程抗生素治疗且无IE症状的肠球菌菌血症患者，心脏影像检查可选择性进行；2)E. faecalis菌血症仍需警惕IE可能；3)"可能IE"分类需谨慎解读。这些发现为即将更新的指南提供了关键证据，提示未来标准修订需权衡敏感性与特异性，或考虑基于病原体种类和感染来源的风险分层诊断策略。