综述：基于GRADE系统的泌尿外科加速康复外科(ERAS)循证实践与未来发展多维评估

这篇综述系统评价了80篇核心文献(1997-2025)，运用GRADE方法对泌尿外科ERAS的20个核心要素进行证据分级，发现16项获高质量证据强推荐(A1)，包括术前碳水化合物负荷、多模式镇痛等，实施后可使前列腺癌/膀胱癌/肾癌手术住院时间缩短1-3天，并发症降低30%。文章为ERAS在泌尿外科的规范化应用提供了循证依据。

　　

引言

加速康复外科(ERAS)通过多学科协作优化围手术期临床路径，在泌尿外科领域展现出显著优势。现有证据表明，ERAS可缩短住院时间、降低术后并发症发生率并提升患者满意度。然而，泌尿外科特异性指南仍待完善，不同医疗机构执行标准存在差异。

术前优化

术前咨询与教育
个体化教育是ERAS成功的关键预测因子。通过口头和书面材料向患者及家属详细介绍麻醉、手术及围手术期管理流程，可显著缓解焦虑并提高配合度。对于需造口患者，术前造口教育对改善预后具有积极作用。

术前医学优化
管理高血压、贫血等合并症，戒烟戒酒及营养干预至关重要。研究显示，46%泌尿外科手术患者存在营养风险，而膀胱切除术患者术前营养不良会独立增加死亡率。建议术前4周停止饮酒，并通过运动训练提升生理储备。

机械性肠道准备
最新证据表明，机械性肠道准备不仅无益于改善手术效果，反而增加老年患者电解质紊乱风险。ERAS原则建议尽可能避免此项操作，以减少患者不适并促进术后恢复。

术前禁食与碳水化合物负荷
改良禁食方案(固体6小时/液体2小时)可维持血流动力学稳定。术前2-4小时口服12.5%碳水化合物溶液能减轻口渴、饥饿等不适，降低术后胰岛素抵抗，促进膀胱切除术后肠功能恢复。

麻醉前用药与血栓预防
应避免使用长效镇静剂，老年患者需慎用抗胆碱能药物。低分子肝素术前2-12小时预防性抗凝可有效降低静脉血栓风险，高危患者建议联合间歇充气加压装置。

术中管理

微创技术
机器人辅助腹腔镜前列腺切除术(RARP)较开放手术显著减少失血量(证据等级A1)。RAZOR试验显示机器人辅助膀胱切除术(RARC)虽未降低并发症率，但能减少输血需求。机器人辅助肾部分切除术(RAPN)在减少阿片类药物需求方面表现优异，但手术时间较长。

无管化策略
省略常规引流管在多项泌尿手术中展现优势：RARP术后不留置盆腔引流管可降低肠梗阻发生率；RAPN术后不放置腹腔引流管能减轻疼痛；RARC术后不留置输尿管支架未增加并发症风险。经皮肾镜取石术(PCNL)采用无管化策略可缩短住院时间。

麻醉与体温管理
腰硬联合麻醉(CSE)为开放前列腺切除术提供更稳定的血流动力学。胸段硬膜外麻醉(TEA)在膀胱切除术中镇痛效果优于静脉吗啡。主动加温措施(如暖风毯)可使核心体温维持在36°C以上，降低手术部位感染风险。

液体与血糖监测
目标导向液体治疗(GDFT)通过实时监测血流动力学参数实现个体化补液，但需注意泌尿外科患者尿量指标的局限性。术中血糖控制在10mmol/L以下可减少感染风险，胰岛素治疗时需同步监测低血糖。

术后康复

早期营养支持
术后4小时开始早期口服营养支持，避免常规鼻胃管留置。免疫营养制剂可显著降低膀胱切除术后骨髓源性抑制细胞计数，改善抗感染免疫应答。

恶心呕吐预防
采用多模式止吐方案(5-HT₃受体拮抗剂+地塞米松)对高危患者(女性、非吸烟者等)效果显著。食管多普勒监测优化液体管理可减少术后24-48小时呕吐发生率。

多模式镇痛
对乙酰氨基酚联合非甾体抗炎药(NSAIDs)作为基础用药，可使阿片类药物用量减少约30%。腹腔镜膀胱切除术中腹横肌平面阻滞(TAP)联合口服镇痛药效果良好。虽然硬膜外镇痛在结直肠手术中效果明确，但在泌尿手术中的优势尚未充分证实。

肠梗阻预防
咀嚼口香糖可使首次排气时间提前1.5天。μ-阿片受体拮抗剂阿尔维莫潘(alvimopan)能降低肠梗阻发生率，但可能增加心血管事件风险。目标导向液体治疗对促进胃肠功能恢复具有积极作用。

导管早期移除
RARP术后第1天拔除导尿管安全可行；输尿管镜术后5天内取出支架可缓解腰痛；HoLEP术后当日拔管能降低院内感染风险；活体肾移植后早期移除支架可减少尿路感染。

早期活动与质量审核
术后24小时内下床活动可降低血栓栓塞风险。建立ERAS执行度审核机制(推荐强度C2)对维持方案动态优化至关重要，研究显示80%的协议依从性与更好的30天生存率相关。

临床挑战与未来方向

当前主要挑战包括微创手术的液体管理标准化、方案依从性提升以及患者报告结局的整合。未来需开展多中心RCT验证中等证据要素，开发整合数字监测和个性化风险分层的泌尿外科特异性ERAS指南。机器人辅助技术在前列腺切除术中的优势已获证实，而膀胱切除术需要建立专门的尿流改道康复方案。随着激光能量平台(钬激光/铥激光)的应用，经尿道手术有望实现24小时内出院的标准日间手术模式。