综述：机器人辅助输尿管肠吻合术治疗根治性膀胱切除术后输尿管肠狭窄：系统综述与双荟萃分析

本综述系统评估机器人辅助输尿管肠吻合术（RUER）治疗根治性膀胱切除术后输尿管肠狭窄（UES）的安全性与可行性。通过双荟萃分析比较RUER与开放手术（OUER），证实RUER在成功率（91.7%）与狭窄复发率（7.1%）方面与OUER相当，但显著降低术中并发症（RR=0.13）、术后并发症（RR=0.53）及Clavien-Dindo≥3级并发症（RR=0.27），同时缩短住院时间3.18天（p=0.0002），为1–3 cm狭窄患者提供安全微创选择。

　　

引言

膀胱癌是全球十大常见癌症之一，2020年报告新发病例约57万例，相关死亡21万例。根治性膀胱切除术（RC）仍是肌层浸润性膀胱癌（MIBC）及非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）对其他疗法无效患者的主要治疗手段。尿流改道涉及输尿管与肠道的吻合（通常为回肠），而良性输尿管肠狭窄（UES）是其公认的长期并发症，发生率约4%–19%。

UES主要病因是缺血，源于输尿管远端与肠段吻合后血管化不足。吸烟、放疗、尿路感染及尿液渗漏等风险因素进一步阻碍愈合。核心病理机制为吻合口周围纤维化及瘢痕形成，手术操作不当（如输尿管血供保护不足）是主要诱因。左侧输尿管因需跨乙状结肠系膜牵拉，狭窄发生率高于右侧（12%–14%）。UES可导致肾功能不可逆损伤，内镜治疗长期成功率低（尤其狭窄>1 cm或左侧病变），而开放修复虽有效但并发症率高（90天内达48%）。

材料与方法

本研究遵循PRISMA指南及Cochrane手册，检索PubMed、Scopus和Web of Science数据库（截至2025年6月）。纳入标准：评估RUER治疗RC术后UES的研究，对比组为开放手术（OUER）或无对照组。排除数据不全、非英文及非UES适应症文献。两名作者独立筛选文献并提取数据，使用OpenMeta[Analyst]和RevMan软件分析。成功率定义为影像学（如MAG3肾扫描、CT尿路成像）证实无梗阻，狭窄复发需满足肾图梗阻、肾造瘘或再手术等标准。研究质量采用NIH工具评估，证据等级通过GRADE系统判定。

结果

纳入研究特征
共9项研究（277例患者），其中RUER组244例（289例吻合），OUER组33例（35例吻合）。患者中位年龄61.33–72岁，术前估算肾小球滤过率（eGFR）33.85–68.43 mL/min/1.73m²，狭窄长度中位1.75 cm（IQR: 1.0–3.0）。

单臂分析（RUER疗效）

• 成功率：91.7%（95% CI: 0.870–0.964）
• 狭窄复发率：7.1%（95% CI: 0.032–0.110）
• 并发症：术中并发症率2.3%（95% CI: 0.002–0.044）；Clavien-Dindo≥3级并发症率9.5%（95% CI: 0.046–0.144）
• 其他指标：中转开放率2.5%（95% CI: 0.000–0.058）；再入院率7.8%（95% CI: 0.001–0.156）

双臂分析（RUER vs. OUER）

• 疗效相当：成功率（RR=1.01, p=0.83）、狭窄复发率（RR=0.89, p=0.72）无显著差异
  
  
  
  
  
• 并发症优势：
  • 术中并发症降低87%（RR=0.13, p=0.01）
  • 术后并发症降低47%（RR=0.53, p=0.004）
  • Clavien-Dindo≥3级并发症降低73%（RR=0.27, p=0.01）
    
    
• 住院时间：缩短3.19天（95% CI: -4.89~-1.49, p=0.0002）
• 手术时间：无显著差异（MD=-24.98 min, p=0.29）
  
  

讨论

关键发现
RUER在UES修复中展现出与开放手术相当的长期成功率（91.7% vs. OUER 93.4%），但显著降低并发症风险。尤其对于≤3 cm的狭窄，其术中并发症率（2.3%）远低于OUER（13.7%），Clavien-Dindo≥3级事件率（9.5%）较OUER（12.1%）更具优势。住院时间缩短3.2天契合微创手术快速康复理念。

技术革新点
吲哚菁绿（ICG）荧光显影的应用解决了再手术中输尿管识别难题：

• 术中经肾造瘘管注入ICG可精准定位狭窄段
• 血管评估指导吻合口选择，降低缺血风险
  
  
  
  研究显示，ICG组术后狭窄发生率显著低于非ICG组（0% vs. 10.6%, p=0.020）。

临床适用性

• 最佳适应症：1–3 cm狭窄（成功率>90%），左侧狭窄需充分游离乙状结肠
• 复杂病例：>4 cm狭窄或需组织替代（如Boari瓣），开放手术仍具价值
• 禁忌证：既往盆腔放疗显著降低成功率（60% vs. 无放疗者86.2%, HR=6.80）

结论

机器人辅助输尿管肠吻合术（RUER）是根治性膀胱切除术后输尿管肠狭窄的安全可行选择。其在保留开放手术成功率的同时，显著降低并发症率、缩短住院时间，为1–3 cm狭窄患者提供了理想的微创替代方案。未来需大样本前瞻性研究验证长期疗效及成本效益。