综述：老年人肱骨近端骨折的非手术治疗

这篇综述系统评价了老年人肱骨近端骨折(PHFs)的非手术治疗方案，基于多项随机对照试验(RCTs)和Cochrane系统评价证据，指出对于60岁以上患者（尤其是80岁以上高发人群），非手术治疗在功能恢复、并发症发生率等方面不劣于手术治疗，并详细阐述了基于骨折形态学和生物力学原理的保守治疗算法（包括4阶段康复方案）及临床决策路径。

　　

老年人肱骨近端骨折的治疗抉择：当保守治疗成为优选

引言
"恢复关节自然形态的尝试是轻率的，即便能够实现，也会显著降低骨愈合的机会..."这段1847年Robert William Smith的论述，揭示了肱骨近端骨折(PHFs)治疗的核心矛盾。作为60岁以上人群最常见的骨折之一（约占70%），其治疗策略历经150年争议仍未达成共识。最新证据显示，在老年人群中，手术治疗并未展现出功能恢复的优越性，反而伴随更高的并发症和翻修手术风险。

基础治疗原则
骨折部位的"变形力"（如图1所示）和重力效应构成非手术治疗的理论基础。1860年代Lucas-Championniere提出的功能治疗原则颠覆了传统理念——解剖复位并非功能恢复的必要条件。多轴肩关节结构和肩胛胸壁运动的代偿能力，使老年患者可耐受较大角度的畸形。有趣的是，临床观察发现，某些Neer四部分骨折在伤后一周会自发转变为轻微移位的一部分骨折，这种"自我复位"现象被认为与4-7kg上肢重力的持续牵引有关，这也成为Codman钟摆练习（图2）的理论依据。

适应证选择
多项RCTs和Meta分析（表1）证实，对于老年PHFs患者，手术治疗在功能评分(Constant Score, DASH等)、生活质量指标(EQ-5D)方面均未显示出显著优势。PROFHER等里程碑研究更指出，手术组并发症率高达30%，而非手术组仅3-4%。基于这些证据，作者提出突破性的决策树（图3）：除少数绝对手术指征（如头劈裂骨折）外，所有PHFs首选非手术治疗方案。值得注意的是，该算法摒弃了传统的年龄(<65岁)、骨折形态等截断值，转而强调患者个体因素（疼痛程度、功能需求等）的动态评估。

影像学评估
站立位X线（AP位和Y位）是基础检查，可有效评估骨折的自我复位潜力（图4）。CT扫描的价值在老年患者中存在争议——仰卧位扫描可能高估移位程度，而三维重建对治疗决策的修正率有限。临床实践中发现，伤后3周内从卧位改为立位摄片，约15%的病例显示自发复位（图5），这种"重力复位"现象显著影响治疗策略制定。

非手术治疗技术体系
基于骨折形态选择矫形器具是核心技术：
• 悬吊带/Gilchrist绷带：简单骨折首选，需注意肘窝处剪裁防止压迫（图7）
• 石膏强化绷带：用于合并肱骨干骨折的不稳定骨折（图9）
• 外展支具：针对varus移位合并大结节骨折（图10）
• 腋下卷：对抗胸大肌牵拉导致的内侧移位（图11-12）
• 悬挂石膏：通过附加重量对抗三角肌的轴向牵引力（图13）

Krettek四阶段康复方案
这个创新性方案突破了传统固定周期：

1. 制动期（1周）：严格制动，仅活动指腕关节
2. 过渡期（2-3周）：改用肩部吊袋，开始钟摆练习
3. 活动期（4-6周）：主动活动（前屈/外展≤90°）
4. 功能期（7-12周）：抗阻训练，VAS疼痛评分应<2分
   最新证据显示，早期（1周）与延迟（3周）活动在功能结局上无显著差异，但早期活动更利于保持生活独立性。

治疗失败与补救措施
注册研究数据显示，老年患者非手术治疗后60天内转手术率仅1.3-4.5%。对于失败病例，反式肩关节置换术(RSA)成为主流补救方案。值得注意的是，急性期（<4周）RSA在Constant评分（64.9 vs 56.9）、并发症率（7.5% vs 14.3%）等方面均优于延迟手术，但差异未达最小临床重要差异(MCID)。

未来展望
三大关键问题亟待解决：

1. 分类系统革新：现行AO/OTA 2018分类与Neer系统存在根本性矛盾（图16）
2. 结局评估工具：缺乏PHFs特异性评价体系
3. 治疗标准化：需通过国家指南减少40%的手术率变异
   正在进行的PROFHER-2研究将揭示RSA在急性PHFs中的真正价值，但无论结果如何，在价值医疗导向下，非手术治疗都将继续发挥重要作用。

这篇综述通过严谨的证据整合和创新的临床路径，为老年PHFs治疗提供了务实解决方案，其核心在于：接受非解剖愈合的哲学转变，利用生物力学原理的个性化矫形策略，以及以患者为中心的功能康复导向。