内镜胆道射频消融联合金属支架治疗不可切除肝门部胆管癌的安全性与疗效前瞻性随机对照研究

本研究针对不可切除肝门部胆管癌(pCCA)患者胆道梗阻的临床难题，由泰国孔敬大学团队开展前瞻性随机对照试验，比较内镜胆道射频消融(EBRFA)联合自膨式金属支架(SEMS)与单纯SEMS的疗效。结果显示两组在支架通畅时间(71 vs.78天)和总生存期(94 vs.79天)无统计学差异，但证实EBRFA具有操作可行性，为晚期pCCA患者提供了新的姑息治疗选择。该研究为优化胆道恶性梗阻治疗策略提供了重要循证依据。

　　

肝门部胆管癌(pCCA)作为胆道系统最具侵袭性的恶性肿瘤之一，因其特殊的解剖位置和早期症状隐匿，约80%患者在确诊时已失去手术机会。这类患者不仅面临严峻的生存挑战——中位生存期通常不足6个月，更要承受胆道梗阻导致的顽固性黄疸、反复胆管炎等并发症的折磨。传统自膨式金属支架(SEMS)虽能暂时缓解梗阻，但肿瘤的快速生长常导致支架在3个月内发生再阻塞。如何延长支架通畅时间、改善患者生存质量，成为临床亟待解决的难题。

在这一背景下，泰国孔敬大学医学院Attapol Titapun教授团队在《BMC Gastroenterology》发表了一项开创性研究，首次通过前瞻性随机对照试验评估内镜胆道射频消融(EBRFA)联合SEMS在不可切除pCCA中的临床应用价值。这项研究源于对现有治疗局限性的深刻认识：尽管既往观察性研究提示EBRFA可能通过热凝固效应延缓肿瘤生长，但缺乏高质量循证证据支持其常规应用。研究团队假设，在SEMS置入前实施EBRFA，可通过消融肿瘤组织延缓支架内肿瘤浸润，从而为患者赢得更长的无黄疸生存期。

研究采用计算机随机分组法，将39例不可切除pCCA患者分为EBRFA联合SEMS组(n=22)和单纯SEMS组(n=17)。关键技术包括：使用Habib EndoHPB双极导管实施ERCP引导下的射频消融(9W/90秒每周期)，随后置入Niti-S金属支架；对ERCP失败病例采用经皮肝穿刺胆道引流(PTBD)联合RFA的替代方案。主要终点设定为支架通畅时间和总生存期(OS)，严格遵循东京指南2018和Clavien-Dindo分级标准评估并发症。

研究结果呈现三个重要发现：首先，在安全性方面，EBRFA组与SEMS组的并发症发生率无显著差异(胰腺炎22.7% vs.11.8%，胆管炎59.1% vs.29.4%)，证实该技术具有可接受的风险收益比。其次，在疗效指标上，两组中位支架通畅时间相近(71天 vs.78天，p=0.809)，OS亦未显示统计学差异(94天 vs.79天，HR=1.31)。值得注意的是，亚组分析揭示基线总胆红素<15 mg/dL的患者生存期显著优于≥15 mg/dL者(201天 vs.73天，p=0.004)，这一发现为预后评估提供了重要生物标志物。

讨论部分深入剖析了阴性结果的潜在原因：样本量不足(原计划72例，实际39例)可能掩盖了临床显著差异；肿瘤生物学行为的异质性(51.3%为浸润型)可能削弱了局部消融效果。作者特别强调，与既往回顾性研究不同，本研究通过严格随机对照设计提供了更可靠的证据。虽然主要终点未达预期，但EBRFA组在胆红素下降幅度(14.7 vs.4.1 mg/dL)和30天死亡率(4.5% vs.23.5%)上的数值优势，仍提示其潜在的临床价值。

这项研究的科学意义在于：一方面，为EBRFA在pCCA中的应用设立了安全基准，证明其不增加严重并发症风险；另一方面，提出了胆红素作为预后分层工具的新见解，为后续研究设计提供了重要参考。尽管结果未支持EBRFA的常规应用，但为精准选择获益人群(如早期胆道梗阻患者)奠定了基础。未来需要更大规模的多中心研究，结合系统治疗策略，进一步探索局部消融在晚期胆管癌综合治疗中的定位。