重症监护肾病学随机对照试验中的性别考量：一项揭示代表性不足与分析方法缺陷的meta流行病学研究

本研究针对重症监护肾病学(RCT)中性别因素考量不足的问题，通过系统分析2000-2024年117项RCT(106,057例参与者)，首次揭示了女性参与者比例偏低(中位数35.4%)、妊娠排除标准滥用(48.9%缺乏合理性)及性别差异分析缺失(仅29.9%研究开展SGBA)等关键问题。该研究为改善临床试验性别平等性提供了重要循证依据，发表于《BMC Medicine》。

　　

在重症监护病房中，急性肾损伤(AKI)患者的治疗决策常依赖于随机对照试验(RCT)证据。然而，越来越多的研究发现，性别作为生物学变量(SABV)可能显著影响疾病发展和治疗反应——动物实验显示雌性对AKI更具抵抗力，但临床研究却得出矛盾结论。更令人担忧的是，女性在心血管疾病和肾移植等领域的临床试验中长期存在代表性不足问题，这种偏差是否同样存在于重症监护肾病学领域？

由泰国朱拉隆功大学卓越重症监护肾病学中心领衔的国际研究团队，对2000-2024年间发表在顶级医学、重症监护和肾病学期刊上的117项RCT(涵盖106,057例参与者)进行了系统分析。研究人员创新性地采用参与率-患病率比(PPR)评估性别代表性，并首次对排除妊娠的合理性进行分级判定。这项开创性研究揭示了重症监护肾病学临床试验中令人震惊的性别不平等现象。

研究采用meta流行病学方法，通过Web of Science检索筛选文献，使用Covidence软件进行双重独立筛选。关键分析包括：计算女性参与者比例与PPR比值；对妊娠排除标准进行合理性分级(强/潜在/差合理性)；评估性别术语使用准确性；分析性别差异分析(SGBA)实施情况。统计方法涵盖随机效应模型、meta回归和多元逻辑回归，采用Stata 18软件完成。

研究结果

性别代表性与试验特征
分析显示女性参与者比例中位数仅为35.4%(IQR 31.2%-40.8%)，男女比例达1.85:1。儿科人群(43.8%)和北美地区试验(40.7%)女性比例较高，而心脏手术(33.0%)和大手术(34.1%)研究明显偏低。meta回归证实儿科人群(p<0.001)和护理流程干预(p=0.02)与更高女性参与率相关。

参与率-患病率比(PPR)
整体PPR中位数为0.89(IQR 0.8-1.06)，但大手术研究PPR仅0.67，显示严重性别失衡。大洋洲地区PPR最高(1.07)，而拉丁美洲最低(0.83)。值得注意的是，70%研究的PPR处于0.8-1.2的理想范围。

资格标准与性别登记
41.9%研究将性别作为排除标准，其中妊娠/哺乳期排除占46项。合理性评估显示仅36.1%为强合理性(如胎儿安全风险)，48.9%被判定为缺乏合理性(如对妊娠安全的药物研究)。具有性别排除标准的研究女性参与率显著更低(33.6% vs 36.8%, p=0.04)。

性别报告与分析
术语使用混乱：54.7%使用"sex"，26.5%使用"gender"，2.6%混用。描述词82.1%采用"male/female"，11.1%用"men/women"。令人震惊的是，没有研究报告纳入性别多元个体(non-binary)。仅29.9%开展SGBA，其中12.0%进行亚组分析，23.1%进行协变量调整。行业资助试验更少开展SGBA(OR 0.08, p=0.02)。

讨论与意义
该研究首次系统揭示了重症监护肾病学RCT中存在的三大性别不平等问题：代表性不足、分析缺失和术语混乱。尤其在大手术和心脏手术领域，女性参与率显著低于疾病负担比例。妊娠排除标准的滥用(近半数缺乏合理性)进一步加剧了这种不平等，可能影响临床指南的普适性。

研究建议采取多维度改进措施：优化招募策略确保性别代表性；规范使用sex(生物学性别)和gender(社会性别)术语；强制要求性别差异分析报告；建立妊娠排除标准的合理性评估框架。这些改进对实现精准医疗至关重要——已知呋塞米等药物存在显著性别差异反应，而当前分析缺失可能导致半数人群的治疗方案缺乏循证依据。

这项发表在《BMC Medicine》的研究为监管机构、期刊编辑和研究者提供了改善临床试验性别平等的路线图。随着性别医学的发展，将性别因素纳入研究设计、分析和报告不应再是可选项，而是科学严谨性的基本要求。该研究结果已推动国际学界重新审视重症监护肾病学临床试验的伦理规范和方法学标准。