膝关节内侧骨关节炎联合楔形与外侧闭合楔形高位胫骨截骨术的放射学及临床结局对比：一项随机对照试验

为解决膝关节内侧骨关节炎（OA）患者高位胫骨截骨术（HTO）中矫正精度与解剖结构改变的争议，荷兰Martini医院团队开展了一项随机对照试验，对比联合楔形（CW）与外侧闭合楔形（LCW）HTO技术。研究发现两种技术矫正精度无显著差异（CW组52% vs. LCW组43%达到目标外翻角），且均显著改善患者报告结局（PROMS），但CW技术可减少近端胫骨骨量丢失。该研究为HTO术式选择提供了循证依据，发表于《BMC Musculoskeletal Disorders》。

　　

膝关节内侧骨关节炎（Osteoarthritis, OA）是导致中老年人膝关节疼痛和功能障碍的常见疾病，其中约45%的患者因内侧间室磨损伴随膝内翻畸形。高位胫骨截骨术（High Tibial Osteotomy, HTO）通过调整下肢力线，将负荷转移至相对健康的外侧间室，已成为延缓关节置换的重要保膝手术。然而，传统外侧闭合楔形（Lateral Closing Wedge, LCW）HTO会切除部分骨质，可能影响未来全膝关节置换（Total Knee Arthroplasty, TKA）的操作空间；而内侧开放楔形（Medial Opening Wedge, MOW）HTO则可能改变胫骨后倾角并导致髌骨低位。联合楔形（Combined Wedge, CW）技术理论上兼具两者优势，但此前缺乏高质量证据支持其临床应用。

荷兰Martini医院骨科团队的Maarten R. Huizinga等研究者设计了一项单中心随机对照试验，旨在比较CW与LCW技术在矫正精度、解剖结构改变和临床结局方面的差异。研究纳入110例6-12°内翻畸形的膝关节OA患者，随机分配至CW组（n=52）或LCW组（n=53），主要终点为术后1年达到2-6°外翻矫正的比例，次要终点包括胫骨斜率（Moore-Harvey法）、髌骨高度（Insall-Salvati和Caton指数）、下肢长度差异以及患者报告结局（VAS疼痛评分和KOOS量表）。

关键技术方法包括：1）采用计算机生成的区组随机化分配术式；2）使用Allopro截骨导向器实施标准化手术操作；3）通过负重位全长X线片（WLR）测量髋-膝-踝角（HKA）评估力线矫正；4）采用双盲评估放射学参数以减少偏倚；5）通过多变量回归分析控制年龄、性别等混杂因素。

主要研究结果
准确性矫正：术后1年，CW组52%患者达到目标外翻角（2-6°），LCW组为43%，组间无统计学差异（p=0.373）。两组平均矫正角度均为9°，但均显著偏离预设的4°外翻目标（CW组偏离1.9°，LCW组偏离2.7°）。

解剖结构变化：除下肢长度出现0.8 cm组间差异（LCW组缩短0.3 cm，CW组延长0.5 cm，p=0.006）外，胫骨斜率、髌骨高度等参数均无显著变化。该长度差异被认为无临床意义（<1.0 cm）。

临床结局：两组患者VAS疼痛评分（静息和负重状态）及KOOS各维度（疼痛、症状、日常生活、运动功能、生活质量）均较术前显著改善（p<0.001），且改善幅度均超过最小临床重要差异（MCID），但组间无差异。值得注意的是，矫正成功与否（2-6°外翻）与临床结局无相关性。

讨论与意义
这项研究首次通过随机对照设计证实，CW与LCW HTO在矫正精度和临床疗效上具有等效性。尽管仅约半数患者达到理想矫正角度（可能与术中透视精度或术后内固定稳定性有关），但患者症状均获得显著缓解，提示当前矫正标准可能存在优化空间。CW技术的独特优势在于减少近端胫骨骨量丢失，这可能为后续TKA保留更多解剖结构，但其长期效益仍需进一步验证。

研究局限性包括缺乏术后早期影像学评估（无法区分计划失误与矫正丢失）、1年随访期较短（无法评估远期TKA难度），以及使用 staples 固定可能影响稳定性。未来研究可结合三维导航或个性化截骨导板提高矫正精度，并延长随访观察解剖改变对TKA的影响。该成果为临床选择HTO术式提供了重要参考，尤其支持CW技术在内翻畸形<12°患者中的应用价值。