经锁骨下入路同期行第一肋骨切除与锁骨截骨矫形术治疗锁骨畸形愈合并发胸廓出口综合征：首例技术报告

本研究针对锁骨骨折畸形愈合继发胸廓出口综合征（TOS）的传统术式局限（单一第一肋骨切除或锁骨截骨易残留症状），首次通过单一经锁骨下入路（Infraclavicular Approach）同期完成第一肋骨切除与锁骨截骨矫形术。利用切除的第一肋骨作为自体骨移植材料，结合钢板固定，成功解决46岁女性患者因锁骨远端下移、肩胛骨沉降导致的肋锁间隙狭窄（较健侧缩短7mm）及动脉型TOS症状。术后两年症状完全缓解，握力恢复至30kg，DASH评分从46降至5。该技术为复杂性TOS提供了更彻底的减压方案，并拓展了经锁骨下入路的适应症。

　　

论文解读

研究背景：当锁骨骨折愈合不良成为"隐形杀手"

锁骨骨折占全身骨折的2.6%-5%，其中高达30%的保守治疗患者可能发生畸形愈合。这种看似微小的骨骼错位，却可能埋下胸廓出口综合征（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）的隐患——一种因锁骨与第一肋骨间神经血管束受压引发的致残性疾病。文献报道约19%的锁骨畸形愈合患者最终发展为TOS，表现为肢体麻木、肌力下降甚至动脉闭塞。传统治疗方案面临两难抉择：单纯第一肋骨切除可能因锁骨畸形持续存在导致症状复发；而单独锁骨矫形又无法解除肋锁间隙纤维化压迫。更棘手的是，约15%患者术后仍残留症状，如何通过单次手术实现彻底减压，成为临床亟待突破的瓶颈。

创新方案：经单一入路的"双术式协同作战"

面对这一挑战，日本枥木县足利红十字医院与庆应义塾大学的研究团队开创性地提出经锁骨下入路同期行第一肋骨切除与锁骨截骨矫形术。在《BMC Musculoskeletal Disorders》报道的首例成功案例中，患者为46岁女性警察（芭蕾舞爱好者），因21年前左锁骨中段骨折畸形愈合引发进行性左上肢麻木及肌力减退（握力左21kg/右31kg），DASH功能障碍评分达46分。三维CT配准分析（ICP算法）揭示关键病理机制：锁骨远端下移导致肩胛骨沉降后缩，肋锁间隙较健侧压缩7mm，肩关节外展外旋90°（^90° ABER体位）时磁共振血管成像明确显示锁骨下动脉受压。

关键技术方法

1. 三维影像量化诊断：通过镜像配准健侧锁骨三维CT点云数据，精确测量锁骨位移（远端下移4mm）及肋锁间隙狭窄值（7mm）
2. 腔镜辅助经锁骨下入路：7.5cm锁骨下横切口，直视下切除锁骨下肌及前斜角肌附着处第一肋骨前段，30°关节镜辅助切除中斜角肌附着处后段肋骨
3. 自体骨移植技术：截取2cm第一肋骨块修整为楔形，植入锁骨Z型截骨端，Variax钢板固定
4. 阶梯式康复方案：术后5周内限制肩关节抬升<90°，5周后启动全范围肩胛骨训练

研究结果与发现

1. 影像学精准定位压迫源
三维对称平面分析（图3）直观呈现左侧锁骨远端下移的"刺刀样畸形"（Bayonet Deformity），并首次量化肩胛骨沉降-后缩连锁效应。这种骨性结构异常使肋锁空间高度从正常值7.2-18mm压缩至危险阈值，直接导致ABER体位下锁骨下动脉狭窄（图2箭头）。

2. 单切口双术式技术要点
术中使用同一锁骨下切口分步操作（图4）：先切除第一肋骨前段（C）建立操作空间；关节镜下分块切除后段（D）；延伸切口1.5cm后行锁骨Z型截骨（E）；将肋骨骨块楔形植入截骨端，钢板桥接固定（F）。创新性地利用切除的肋骨作为移植物，避免髂骨取骨并发症。

3. 疗效验证
术后影像（图5）显示骨愈合良好，肋锁间隙恢复。2年随访时患者症状完全消失，握力达30kg（健侧31kg），DASH评分降至5分，可恢复警察职责任务及芭蕾训练。

结论与临床意义

本案例揭示锁骨畸形愈合继发TOS的新机制：锁骨远端下移触发肩胛骨沉降-后缩链式反应，通过改变肩胛胸壁动力学导致肋锁间隙进行性狭窄。与传统认为的骨赘压迫不同，这种动态骨性压迫在肩关节外展时尤为显著，解释了为何症状常在创伤后数十年才显现。

研究首次证实经锁骨下入路同期双术式的三重优势：

1. 空间利用：单切口完成深部血管减压（第一肋切除）与骨结构重建（锁骨矫形）
2. 材料创新：第一肋骨自体移植实现"一物两用"，避免髂骨取骨并发症
3. 适应症拓展：结合腔镜技术突破传统入路对后肋操作的限制

基于风险分层提出适应症选择流程图（图6）：对存在职业高风险因素（警察、运动员） 或特殊骨折类型（锁骨中内1/3交界处刺刀样畸形） 患者，推荐直接采用双术式联合，避免分期手术导致的症状残留。该技术为复杂性TOS提供了新治疗范式，其核心价值在于通过解剖功能同步重建，实现肋锁空间的"永久性扩容"。

关键术语说明

• TOS（Thoracic Outlet Syndrome）：胸廓出口综合征
• ABER（Abduction External Rotation）：肩关节外展外旋体位
• DASH（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand）：上肢功能障碍评分
• ICP（Iterative Closest Point）：三维点云配准算法
• 肋锁间隙（Costoclavicular Space）：锁骨与第一肋骨间的锥形通道