Lecanemab治疗阿尔茨海默病诱发淀粉样蛋白相关影像异常的临床观察：两例病例的影像学特征、风险因素与管理策略分析

本研究针对抗Aβ单抗Lecanemab治疗阿尔茨海默病（AD）时诱发的淀粉样蛋白相关影像异常（ARIA）问题，通过两例典型病例（ARIA-E水肿/渗出型与ARIA-H微出血/含铁血黄素沉积型）的影像动态演变分析，结合最新文献系统阐述了ARIA的发病机制、影像特征（FLAIR/SWI序列改变）及风险因素（高龄、ApoEε4携带状态、脑淀粉样血管病CAA及脑血管病史）。研究提出个体化监测与管理策略，为抗Aβ单抗临床安全应用提供关键循证依据。

　　

论文解读

研究背景与意义

阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）作为神经退行性疾病的核心病理标志是β淀粉样蛋白（Aβ）沉积形成的老年斑和过度磷酸化Tau蛋白导致的神经纤维缠结。近年来，靶向Aβ清除的单克隆抗体成为AD治疗热点，其中Lecanemab因高亲和力结合可溶性Aβ原纤维，在III期临床试验中展现出延缓早期AD认知衰退的显著疗效。然而，淀粉样蛋白相关影像异常（Amyloid-Related Imaging Abnormalities, ARIA）作为抗Aβ单抗的类效应安全性问题，可表现为脑水肿（ARIA-E）或微出血（ARIA-H），严重时甚至危及生命。因此，阐明ARIA的影像特征、风险因素及管理策略对保障治疗安全至关重要。

研究方法与技术

广州医科大学附属第二医院神经科团队针对这一临床挑战，报道了2024年7月首次诊断的两例Lecanemab治疗相关ARIA病例。研究采用多模态神经影像技术（3T MRI的FLAIR、DWI及SWI序列）动态监测患者用药前后的脑部改变，结合ApoE基因分型（Sanger测序）和临床神经心理评估（MMSE、MoCA、CDR量表）。病例纳入符合NIA-AA（National Institute on Aging-Alzheimer's Association）AD诊断标准，并基于Clarity AD试验方案进行ARIA分级与管理决策。

研究结果

病例1：ARIA-E与ARIA-H混合型进展
70岁男性轻度AD患者（MMSE 15/30，ApoEε²/ε³），基线MRI显示左顶叶散在微出血（图2D）。第5剂Lecanemab输注前MRI发现：

• ARIA-E征象：右侧小脑半球DWI序列斑片状高信号（图1A）及T2-FLAIR高信号（图2B）
• ARIA-H征象：SWI序列左侧小脑半球微出血灶增多（图2E）
  患者无症状，继续治疗。第7剂前出现头晕及认知功能下降，MRI显示：
• ARIA-E进展：右侧小脑半球及蚓部广泛FLAIR高信号（图2C）
• ARIA-H恶化：双侧小脑半球皮质下白质广泛微出血（图2F）
  因ARIA显著进展停药。

病例2：单纯ARIA-H型
75岁女性AD患者（MoCA 18/30，ApoEε³/ε⁴），基线MRI无微出血（图3C）。完成7剂Lecanemab后SWI序列显示右侧半卵圆中心新增2处微出血（图3D），无症状，继续治疗并监测。

讨论与结论

风险因素深度解析
本研究结合文献指出ARIA的核心风险链：

1. ApoEε⁴等位基因：最强遗传风险因子，通过增强血管壁Aβ清除炎症反应（激活NF-κB通路）增加ARIA风险
2. 脑淀粉样血管病（CAA）：血管壁Aβ沉积导致血管完整性破坏，尤其APOEε²基因型通过降解紧密连接蛋白（如claudin-5）加剧渗漏（图1患者虽为ε²/ε³但存在基线微出血，提示亚临床CAA）
3. 脑血管病基础：两例患者均存在腔隙性脑梗死及白质疏松，脑血管储备功能受损协同诱发ARIA

临床管理启示

1. 影像监测标准化：用药前需基线MRI（SWI筛查微出血），第5、7、14剂前及症状出现时复查，ARIA-E首选FLAIR序列，ARIA-H依赖SWI
2. 分层干预策略：
   • 无症状性局限ARIA（如病例2）可继续治疗
   • 症状性或广泛性ARIA（如病例1进展期）需停药+对症处理（糖皮质激素缓解水肿）
3. 风险人群筛查：现行排除标准（>4个微出血或CAA临床诊断）需优化，合并脑血管病的ApoEε⁴阴性患者（如病例1）同样高危

研究意义

该研究首次通过典型病例动态影像揭示Lecanemab治疗中ARIA-E/H的协同进展模式，阐明APOEε²/ε⁴基因型、CAA与脑血管病的三重风险叠加机制。提出的个体化监测框架（如图像序列选择阈值、风险再分层标准）为抗Aβ单抗安全临床应用提供实操指南，推动AD靶向治疗从疗效获益向风险管控的精准医疗转型。