综述：急性冠脉综合征后血脂异常指南在临床实践中的实施：挑战与改进机遇

这篇综述深入探讨了急性冠脉综合征（ACS）后血脂管理的临床实践困境，指出尽管降脂治疗（LLT）如他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂可显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平并减少主要不良心血管事件（MACE），但真实世界中仅28-56%患者达到指南推荐的LDL-C目标值（<1.8 mmol/L）。文章提出通过标准化随访（如建立ACS后专科门诊）、早期强化降脂策略（"strike early and strong"）及多学科协作模式改善现状，尤其强调在ACS后第一年这一高风险窗口期优化管理的重要性。

　　

引言

心血管疾病（CVD）是全球主要死因，其中急性冠脉综合征（ACS）贡献了18-23%的CVD死亡。ACS后患者仍面临残余心血管风险，而血脂管理是二级预防的核心策略。研究表明，LDL-C每降低1 mmol/L，MACE相对风险降低19%。尽管降脂疗法（LLT）疗效明确，但真实世界数据显示，过半患者未能达到指南推荐的LDL-C目标值。

降脂治疗的循证依据

三类降脂药物构成ACS后管理基石：

• 他汀类：通过抑制HMG-CoA还原酶间接上调肝细胞LDL受体（LDLR），高强度他汀（如阿托伐他汀80 mg/d）可降低LDL-C 50-55%。PROVE IT-TIMI 22试验显示，高强度他汀组2年LDL-C中位数1.6 mmol/L，较对照组减少16% MACE风险。
• 依折麦布：抑制肠道胆固醇吸收，联合他汀可额外降低LDL-C 15-25%。IMPROVE-IT试验中，联合治疗组7年MACE风险降低6%。
• PCSK9抑制剂：通过阻断LDLR降解促进其循环利用，单用或联用他汀可降低LDL-C 55-60%。ODYSSEY OUTCOMES试验中，Alirocumab组48个月LDL-C降至1.4 mmol/L，MACE风险降低15%。

现行指南与实践差距

2021年加拿大心血管学会（CCS）指南推荐ACS后LDL-C目标<1.8 mmol/L，但现实数据触目惊心：

• 阿尔伯塔健康数据库（2012-2018）：53%患者3个月后LDL-C≥1.8 mmol/L
• 西班牙ACS登记研究（2018）：44%患者12个月未达标
• LIPID-VAMOS初步数据：仅59.1% STEMI患者12个月内达标

管理困境的根源

1. 随访碎片化：38.8%患者首年无重复血脂检测，仅半数接受心脏康复（CR）转介。
2. 临床惰性：37-84%患者使用高强度他汀，但仅1%接受PCSK9抑制剂。
3. 地理差异：教学医院他汀处方率（51%）显著高于非教学医院（37%）。
4. 费用壁垒：PCSK9抑制剂年费用高达7617加元，且省级医保多要求阶梯治疗。

创新解决方案

ACS后专科门诊

• 多学科模型：英国药师主导的MI优化门诊使再住院率降低55%；瑞典护士主导项目使LDL-C达标率从46%提升至68%。
• 早期强化策略：EVOPACS研究中，ACS后立即使用Evolocumab组8周达标率96%。
• 远程医疗整合：虚拟随访项目使71%患者4个月内达标。

新兴疗法展望

• Inclisiran：双链RNA疗法，半年一次给药降低LDL-C 50%（ORION 10/11试验）。
• 基因编辑：VERVE-101在非人灵长类中单次注射实现69% LDL-C降低并持续1年。
• Lp(a)靶向治疗：Muvalaplin在KRAKEN试验中12周降低Lp(a)达86%。

实施挑战与对策

障碍	解决方案
地域可及性差	自动化转诊+远程医疗
经济成本高	与CR项目整合+多方资金支持
人力资源紧张	药师/护士主导+标准化治疗路径

结语

ACS后血脂管理仍存巨大改进空间。通过专科门诊实现早期强化降脂、多学科协作及创新技术应用，有望缩小指南与实践差距，为这一高危人群带来显著临床获益。未来需推动医保政策改革，支持更灵活的降脂策略实施。