ANGEL-ASPECT试验揭示大梗死患者血管内治疗后无效再通的预测因素：年龄、性别与术后呼吸衰竭的关键作用

这篇研究通过ANGEL-ASPECT试验的回顾性分析，首次系统探讨了大梗死（ASPECTS≤5或梗死体积≥50/70 mL）患者接受血管内治疗（EVT）后无效再通（成功再灌注但90天mRS>3）的预测因素。研究发现，49.7%患者出现无效再通，其独立预测因素包括不可调控因素（年龄≥68岁、女性、NIHSS≥16、糖尿病、症状性颅内出血sICH）和可调控因素（最终梗死体积FIV≥174.7 mL、术后呼吸衰竭），为临床优化治疗策略（如呼吸道管理、神经保护剂应用）提供了循证依据。

　　

Abstract
本研究基于ANGEL-ASPECT试验（中国46家卒中中心参与），聚焦前循环大血管闭塞伴大梗死患者接受EVT后的无效再通现象。结果显示，无效再通发生率高达49.7%，其中38.4%患者死亡。通过多变量逻辑回归分析，首次明确了大梗死背景下无效再通的独立预测因素体系。

Introduction
尽管EVT已成为大血管闭塞性急性缺血性卒中（AIS）的标准治疗，但大梗死患者（ASPECTS≤5或基线梗死体积BIV≥50/70 mL）的临床获益长期存在争议。ANGEL-ASPECT试验虽证实EVT可使此类患者再灌注率达83.6%，但仅47%获得良好预后（mRS 0-3）。这种"成功再灌注-不良预后"的悖论被称为无效再通，其机制与预测因素亟待阐明。

Methods
本研究对ANGEL-ASPECT试验中成功再灌注（eTICI≥2b）的183例患者进行事后分析。通过多模态影像评估（CTP/MRI确定梗死核心为rCBF<30%或ADC<620），比较无效再通组（mRS>3）与有效再通组（mRS≤3）的基线特征。采用ROC曲线确定预测因子的临界值，并通过多变量回归模型分析独立预测因素。

Results
关键发现包括：

1. 人口统计学因素：无效再通组平均年龄更高（70.0 vs 64.0岁，p<0.001），女性比例更高（48.2% vs 28.3%，p<0.001），且糖尿病患病率显著增加（28.6% vs 12.0%，p=0.006）。
2. 临床指标：基线NIHSS≥16（OR=3.1）、sICH（OR=9.1）与无效再通强烈相关，其中sICH患者90.9%预后不良。
3. 影像学标志物：最终梗死体积FIV≥174.7 mL（OR=6.2）是最强预测因子，其ROC曲线下面积达0.69。
4. 并发症：术后呼吸衰竭使无效再通风险激增14倍（OR=14.1），且92.9%的呼吸衰竭患者预后不良。

Discussion
非可调控因素：

• 年龄机制：≥68岁患者血管自我调节能力下降、侧支循环差，且血管迂曲增加手术难度。值得注意的是，75岁以上患者仍有19.5%获得功能独立，提示不应单纯以年龄排除治疗。
• 性别差异：女性X染色体可能通过调控梗死体积影响预后，且社会因素（就医延迟、独居）加剧不良结局。

可调控因素：

• sICH防控：采用TAGE评分（结合时间、ASPECTS、血糖和早期静脉充盈）预测sICH，通过血压控制等措施可降低发生率。
• 梗死体积管理：神经保护剂（如远程缺血适应）、甲基强的松龙（MARVEL试验显示可降低肺炎风险）可能减小FIV。
• 呼吸系统优化：卒中相关性肺炎（SAP）的发生与卒中后免疫抑制（儿茶酚胺介导的淋巴细胞功能抑制）和误吸相关，强化呼吸道管理可改善预后。

临床启示

1. 对高龄、女性等高危患者需个体化评估EVT获益
2. 围手术期应严格控制血糖、血压以降低sICH风险
3. 神经保护策略（如低温治疗）可能通过减小FIV改善结局
4. 术后48小时内加强呼吸监测，预防SAP

Limitations
研究的回顾性设计可能引入偏倚，且样本量限制了对其他潜在预测因素的探索。未来需前瞻性研究验证上述发现。

Conclusion
本研究首次构建了大梗死患者EVT后无效再通的多因素预测模型，强调通过优化呼吸道管理、控制sICH和减小FIV等可干预措施，有望将此类患者的良好预后率提升50%以上，为临床决策提供重要循证依据。