重症监护病房血小板输注实践的国际调查：现状、差异与临床决策困境

本研究针对ICU中血小板输注实践的高度异质性展开调查，通过国际多中心问卷（Nine-I研究网络）评估了15国997名ICU医师的输血偏好。结果显示：非出血患者普遍采用10×109/L限制性阈值，但手术/出血患者阈值提升至50-100×109/L；仅17%医师对输血指征始终自信，且指南依从性低（12%）。研究揭示了骨髓衰竭、ECMO等特殊场景下的决策矛盾，并指出科室文化对输血行为的重要影响，为优化ICU血小板管理提供了关键证据。

　　

在重症监护病房(ICU)，血小板减少症是常见且棘手的临床问题，发生率高达20%-50%。这种状况可能源于脓毒症、创伤、肿瘤等多种病因，而血小板输注作为关键干预手段，其应用策略却长期存在争议。欧洲重症监护医学会(ESICM)指南虽建议非出血患者血小板计数<10×10⁹/L时才考虑预防性输注，但对手术患者或活动性出血场景缺乏明确标准。这种证据空白导致临床实践中出现显著差异——有的医生坚持"宁缺毋滥"，有的则奉行"防患于未然"，这种决策迷雾不仅影响患者预后，更可能造成宝贵的血液资源浪费。

为揭开ICU血小板输注实践的全球现状，来自丹麦哥本哈根大学医院Gentofte分院(Department of Intensive Care, Copenhagen University Hospital Gentofte)的Lene Russell教授领衔国际团队，联合欧洲及美国15国的重症医学专家，开展了规模空前的Nine-I国际调查研究。这项发表在《Annals of Intensive Care》的研究，通过43项问卷深度剖析了997名ICU医师的输血决策模式，绘制出首张全球ICU血小板管理"实践地图"。

研究采用横断面调查设计，通过Nine-I研究网络分发英法双语问卷。核心方法包括：1) 基于CROSS清单设计涵盖7大模块的标准化问卷；2) 在2023年4-9月期间通过专业学会渠道收集15国ICU医师反馈；3) 使用Wilson评分法计算95%置信区间进行差异分析；4) 对开放式回答进行主题编码。样本量计算确保在99%置信水平下误差不超过5%。

主要发现
信心与指南依从性
仅17%(95% CI 0.15-0.19)的医师对每次输血指征都充满信心，63%表示"多数情况下"自信。更令人意外的是，仅12%的受访者会定期阅读输血指南，其中仅17%会严格遵循。丹麦与美国医师表现出较高依从性，而法国医师更倾向依赖临床经验。

非出血患者的阈值选择
在无出血的内科ICU患者中，49%选择10×10⁹/L作为预防性输注阈值，25%倾向20×10⁹/L，17%完全不用预防性输注。美国医师更保守(78%选择10×10⁹/L)，而英法医师倾向宽松阈值(45%-46%选择20×10⁹/L)。

特殊人群决策变异
29%的医师会为骨髓衰竭患者调整策略：60%选择更宽松阈值，主要考虑出血风险增加和血小板功能障碍；31%反而更严格，担忧输注无效和同种免疫风险。ECMO患者中，58%会提高输注阈值，而DIC患者中这一比例达62%。

手术与操作前准备
手术患者首选阈值显著提高至50×10⁹/L(30%)。气管切开前54%医师要求≥50×10⁹/L，但12%-15%对中心静脉置管和支气管镜检查完全不设限。

出血患者管理
小出血(WHO I-II级)时35%选择50×10⁹/L阈值，大出血(WHO III-IV级)中40%提升至50×10⁹/L，27%要求100×10⁹/L。丹麦医师60%依赖TEG/ROTEM指导决策，而法国仅16%使用该技术。

文化与环境影响
48%医师认为血液制品具有特殊性——27%强调其"稀缺性"，21%视作"活体移植"。61%承认科室文化显著影响决策，典型评论包括："我们习惯保持血小板>30×10⁹/L，因为前辈都这么做"。

这项研究首次系统揭示了全球ICU血小板输注实践的"马赛克现象"：相同临床场景下，输血阈值可能相差5-10倍。这种变异不仅反映证据缺口，更暴露指南传播的失效——当87%的ICU医师在"盲人摸象"般决策时，患者安全与资源优化都面临挑战。研究特别警示：对骨髓衰竭患者过度输注(60%)与现有循证医学证据背道而驰，而ECMO等新技术场景缺乏共识可能加剧医疗风险。

研究提出的解决方案颇具启发性：89%的医师支持开展多阈值RCT研究，68%倾向建立风险分层方案。这为PLOT-ICU等后续研究指明了方向。正如作者强调，在血栓与出血的"钢丝绳"上，ICU医师需要的不只是更精确的平衡杆，更需要照亮前路的循证灯塔。该研究作为迄今最大规模的ICU输血实践调查，其价值不仅在于描绘现状，更在于为构建下一代血小板管理框架奠定了科学基石。