印度国家农村卫生使命中社区健康行动的政府化演变：见证历史的四阶段模型

本研究通过见证研讨会方法，追踪印度国家农村卫生使命(NRHM)下社区健康行动(CAH)的15年演变历程，揭示其从赋权机制到政府化(sarkarikaran)的四个发展阶段，为全球卫生系统改革中的社会参与制度化提供关键经验。研究团队采用ATLAS.ti分析政策制定者、实施者和公民社会组织(CSO)的访谈数据，发现CAH在印度呈现"造船-启航-困境-流动"的演变轨迹，对世界卫生大会2024年社会参与决议的落地具有重要启示。

　　

在全球化卫生治理的浪潮中，社区参与如何从理想化的赋权工具转变为制度化的治理机制？这个问题在印度国家农村卫生使命(NRHM)的实践中得到了生动诠释。作为全球规模最大的社区健康行动(Community Action for Health, CAH)实践案例，印度经验既展现了阿尔玛-阿塔宣言倡导的初级卫生保健理想，又揭示了社会参与机制在规模化过程中面临的现实挑战。2024年世界卫生大会通过将社会参与作为卫生改革核心支柱的决议后，理解印度CAH的演变轨迹显得尤为重要。

乔治全球健康研究院(George Institute for Global Health)的研究团队通过创新性的见证研讨会(Witness Seminar)方法，召集17位曾参与NRHM政策制定与实施的政府官员、公民社会组织(CSO)领导者和学者，重现了2005-2021年间CAH在印度的演变历程。研究采用ATLAS.ti 22对研讨会转录文本进行主题分析，结合文献回顾构建理论框架。特别关注CAH从"社区赋权"到"政府化"(sarkarikaran)的转变过程，以及这种转变对当前全球卫生治理的启示。

研究方法上，团队采用历史社会学视角，通过两场虚拟见证研讨会(2021年11-12月)和四次深度访谈，收集参与NRHM社区行动关键决策者的第一手叙述。参与者包括前卫生部官员、咨询小组成员(AGCA)、州级实施者和CSO代表等多元利益相关方。所有数据经参与者验证后，使用航海隐喻进行四阶段编码分析，并与Fox等人的社会问责理论框架对话。

研究结果通过四个航海隐喻阶段呈现：

1. "造船阶段"(2005-2006)：NRHM初创期建立社区行动咨询组(AGCA)，围绕村庄健康卫生营养委员会(VHSNC)等机制的设计展开激烈辩论。政府与公民社会组织就CAH定位产生根本分歧——是作为信息收集工具还是权力再分配手段。这一时期见证了"三明治策略"的应用，即国家政策为地方创新提供空间，如马哈拉施特拉邦的社区监测与规划(CBMP)试点。

2. "启航阶段"(2006-2013)：CAH在九个邦差异化实施，形成联邦制下的"马赛克式"发展格局。尽管国家健康系统资源中心(NHSRC)提供技术支持，但各邦根据本地政治生态调整CAH模式。值得注意的是，此阶段项目执行计划(PIP)开始纳入CAH专项预算，标志制度化的初步成功。然而，中央集权趋势也开始显现，部分邦政府将决策权集中于少数官员手中。

3. "困境阶段"(2012年后)：CAH出现明显的"政府化"(sarkarikaran)转向——原本作为问责主体的社区结构如VHSNC逐渐转变为卫生服务"分包商"。伴随公民社会组织资金缩减(特别是外国捐款监管法FCRA的影响)，CAH机制从需求侧监督转向供给侧服务延伸。与此同时，新公共卫生计划如"健康印度使命"开始用"公私合作"取代"社区参与"的表述。

4. "流动阶段"(当前趋势)：研究发现CAH像水流一样在体制缝隙中寻找新路径。在喀拉拉邦等地，地方治理学院(KILA)等准政府机构承接了CAH功能；而在中央层面，AGCA的预算被削减50%。研究者指出，气候变化和抗菌素耐药性(AMR)等新兴议题可能成为CAH重新定义自身价值的新空间。

结论部分，研究提出三个关键理论贡献：首先，印度经验表明大规模制度化可能引发"政府性"(governmentality)转向，即国家通过吸收社区结构扩展治理边界。其次，联邦制下的政策实施必然产生差异化结果，标准化尝试可能适得其反。最后，CAH的生命力在于其流动性——当正式渠道关闭时，它会寻找非正式途径持续影响卫生治理。这些发现对正在实施WHO社会参与决议的国家具有重要警示：过度制度化可能消解社区参与的批判性本质。

该研究的创新性体现在方法论层面，首次应用见证研讨会于卫生政策历史研究，捕捉了传统文献分析易忽略的决策细节。实践意义上，研究建议采取"嵌入式"而非"制度化"的社会参与模式，保留社区行动的灵活性。正如一位见证者所言："社区行动如流水，有空间时流动，没空间时也会渗透"——这或许是对社会参与与卫生系统复杂互动最传神的诠释。论文发表于《BMC Health Services Research》，为全球卫生治理中的社区参与实践提供了难得的历时性分析框架。