综述：曲妥珠单抗在乳腺癌患者中许可性心脏毒性的安全性：系统评价与荟萃分析

这篇综述通过荟萃分析评估了HER2阳性乳腺癌患者在接受曲妥珠单抗（Trastuzumab）治疗后出现无症状左心室射血分数（LVEF）下降时继续治疗的可行性。结果显示，联合使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）或β受体阻滞剂（BBs）可降低严重心脏事件风险（发生率18%），心脏相关死亡率仅5%，支持“许可性心脏毒性”策略在密切监测下的安全性。

　　

引言

全球每年新增200万乳腺癌病例，其中15%存在人类表皮生长因子受体2（HER2）过表达。曲妥珠单抗作为靶向HER2的单克隆抗体，显著改善了HER2阳性乳腺癌患者的预后，但其心脏毒性成为治疗限制因素。尤其当患者基线左心室射血分数（LVEF）低于50%或接受过蒽环类药物时，心脏风险进一步升高。

方法

研究团队系统检索了截至2023年10月的PubMed、Cochrane和Embase数据库，纳入8项队列研究（共222例患者），评估继续曲妥珠单抗治疗对无症状LVEF下降患者的心脏事件发生率、心脏死亡率及全因死亡率的影响。采用纽卡斯尔-渥太华量表和ROBIN-1工具进行质量评估。

关键发现

1. 心脏事件发生率：
   汇总分析显示，继续治疗患者中后续心脏事件发生率为18%（95% CI 13%-24%），其中严重事件多发生于未联用心血管保护药物的患者。约76%患者通过联合ACEIs/BBs实现LVEF稳定或改善。

2. 死亡率数据：
   心脏相关死亡率仅5%（95% CI 2%-10%），全因死亡率为8%（95% CI 2%-28%）。敏感性分析排除异质性研究后，全因死亡率降至6%。

3. 时间动态：
   心脏事件中位发生时间为10.5-60.8周，而LVEF恢复多出现在停药后数月内，印证了曲妥珠单抗心脏毒性（II型）的可逆性特征。

临床启示

• 风险分层：高龄、高血压、基线LVEF<60%及蒽环类药物暴露史患者需更严密监测。
• 管理策略：ESC指南推荐对无症状LVEF下降者启动ACEIs+BBs联合治疗，可兼顾肿瘤疗效与心脏保护。
• 局限性：现有研究样本量小、随访时间短，长期心脏结局仍需前瞻性研究验证。

结论

在心血管保护措施支持下，HER2阳性乳腺癌患者即使出现无症状LVEF下降，继续曲妥珠单抗治疗的获益可能大于风险。这一“许可性心脏毒性”策略为临床决策提供了重要依据，但需个体化评估并优先保障患者生存质量。