钬-166经动脉放射栓塞治疗后肺分流与放射性肺炎的病例研究：挑战30 Gy肺剂量阈值的临床证据

本研究首次报道了钬-166（166Ho）经动脉放射栓塞治疗（TARE）后出现放射性肺炎（RP）的病例，两名肝细胞癌患者在接受低于30 Gy阈值（13 Gy和18 Gy）的肺剂量后出现RP症状。研究通过SPECT/CT量化肺分流分数（LSF），揭示了当前剂量评估体系的局限性，为优化166Ho微球治疗的肺毒性预测提供关键数据。

　　

放射性肺炎（Radiation pneumonitis, RP）是经动脉放射栓塞治疗（Transarterial radioembolization, TARE）中罕见的并发症，传统观点认为肺剂量低于30 Gy时风险可控。然而，荷兰奈梅亨拉德堡德大学医学中心（Radboud University Medical Center）的研究团队在《EJNMMI Reports》发表的病例研究，首次挑战了这一金标准——两名接受钬-166（¹⁶⁶Ho）微球治疗的肝细胞癌患者，在肺剂量仅为13 Gy和18 Gy时仍出现RP，引发对现有剂量评估体系的重新思考。

研究团队采用前瞻性方法，结合SPECT/CT和平面显像技术量化肺分流分数（Lung shunt fraction, LSF）。病例1为77岁男性，通过^99mTc-MAA（锝-99m标记白蛋白大颗粒聚合体）预评估显示11% LSF（平面）和6.5%（SPECT），实际治疗后SPECT测得9.8% LSF对应13 Gy肺剂量；病例2为72岁男性，治疗前平面显像未检出分流，但治疗后SPECT显示7.1% LSF导致18 Gy肺剂量。两组患者均在3-4个月后出现典型RP影像学表现：肺门周围实变、磨玻璃影和牵拉性支气管扩张，伴一过性弥散功能下降（DLCO 47%-54%）。

关键方法

1. 双模态剂量评估：同步采用平面显像和SPECT/CT计算LSF，后者通过三重能窗散射校正提升准确性
2. 动态随访：治疗后6天进行SPECT验证，5周及3个月临床随访结合CT与肺功能检测
3. 剂量公式：基于国际原子能机构推荐公式计算肺吸收剂量，SPECT数据自动分割肺体积

研究结果

病例特异性发现

• 剂量差异：平面显像高估实际肺剂量25-40%，SPECT显示更接近真实生物分布
• 临床转归：无需糖皮质激素干预，症状6个月内自发缓解，但DLCO恢复滞后于影像改善

机制探讨

• 同位素特性：¹⁶⁶Ho的26.8小时半衰期导致更高剂量率，可能加剧肺内皮损伤
• 微球差异：PLLA（聚左旋乳酸）载体与⁹⁰Y树脂/玻璃微球的生物分布差异影响毒性阈值

结论与意义

该研究首次证实¹⁶⁶Ho-TARE可能在远低于30 Gy时诱发RP，挑战了源自⁹⁰Y数据的传统安全阈值。作者提出三大革新方向：

1. 剂量评估标准化：需明确SPECT与平面显像的换算关系，建立¹⁶⁶Ho专属剂量模型
2. 产品特异性阈值：不同微球的辐射特性（如¹⁶⁶Ho的β粒子最大能量1.85 MeV vs ⁹⁰Y的2.28 MeV）需差异化管控
3. 风险分层：吸烟史等混杂因素应纳入预治疗评估体系

这项研究为TARE精准化治疗树立新路标，尤其对采用新型同位素的治疗方案具有预警价值。随着¹⁶⁶Ho微球在EMERITUS2等临床试验（NCT05609448）中的推广，其剂量学框架亟需基于循证医学证据重构。