狼疮性肾炎初始治疗方案的系统评价与网络Meta分析：疗效与安全性的全面评估

本研究针对狼疮性肾炎(LN)初始治疗的疗效与安全性难题，通过系统评价和网络Meta分析(NMA)比较了16种干预方案（包括12种单药或联合用药）。结果显示，霉酚酸类似物(MPAA)联合伏环孢素(VCS)、贝利尤单抗(BEL)或奥比妥珠单抗(OBI)可显著提高完全肾脏缓解率(CRR)，证据确定性高至中等。该研究为临床实践提供了循证依据，尤其对拉丁美洲指南更新具有重要指导意义。

　　

狼疮性肾炎(Lupus Nephritis, LN)作为系统性红斑狼疮(SLE)最严重的并发症之一，约30-60%的SLE患者受累，其进展至终末期肾病的风险极高。尽管传统治疗如环磷酰胺(CTX)和糖皮质激素长期作为标准方案，但疗效个体差异大且不良反应显著。随着新型免疫抑制剂和生物制剂的出现，临床亟需通过循证医学方法明确最优初始治疗方案。

研究人员通过系统检索MEDLINE、EMBASE等数据库截至2025年2月的40项随机对照试验(RCT)，涵盖5450例患者和16种干预措施。采用频率学随机效应模型和限制性最大似然法(REML)进行网络Meta分析，并应用GRADE体系评估证据质量。主要结局包括死亡率、肾脏替代治疗需求、完全肾脏缓解(CRR)和部分/完全肾脏缓解(PRR)等。

关键技术方法包括：1) PRISMA-NMA指南规范的文献筛选流程；2) 以MPAA为共同对照的星型网络分析；3) 基于患者健康状态效用的效应量阈值设定；4) 改良版Cochrane RoB 2.0偏倚风险评估工具。

研究结果显示：

1. 死亡率：阿巴西普(ABA)+MPAA、CTX和他克莫司(TAC)与MPAA单用相比可能无显著差异（低确定性证据）。
2. 完全肾脏缓解：VCS+MPAA组每1000例患者增加281.38例CRR（95%CI 146.26-456.42，高确定性），BEL+MPAA增加145.02例（95%CI 72.73-230.92，高确定性），OBI+MPAA增加134.23例（95%CI 30.37-269.68，中等确定性）。
3. 总体肾脏反应：VCS+MPAA使PRR/CRR增加167.83例/1000（高确定性），而CTX可能降低32.18例（低确定性）。
4. 安全性：VCS+MPAA和OBI+MPAA可能增加严重不良事件风险（低确定性），BEL+MPAA则显示中性安全特征（中等确定性）。

讨论部分指出，该研究首次通过GRADE框架证实VCS/BEL/OBI联合MPAA的优越疗效，但长期肾脏保护作用和成本效益仍需验证。与既往研究不同，本分析纳入2025年最新REGENCY试验数据，且发现TAC疗效证据确定性较低。当前国际指南虽推荐MPAA/CTX为基础方案，但尚未纳入OBI作为选项，本研究为此提供了新证据。

局限性包括无法按病理分型（ISN/RPS III/IV/V类）进行亚组分析，以及部分干预措施直接比较证据不足。未来需开展更多头对头研究，尤其关注不同人种、共病状态和药物可及性的影响。这项研究为全球LN治疗策略的优化，特别是资源有限地区的临床决策提供了重要参考。