欧洲神经外科协会血管分会关于中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理策略的多中心调查

推荐：针对中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（NASAH）临床管理缺乏共识的现状，欧洲神经外科协会血管分会通过多中心问卷调查（n=32）揭示了基于CT出血量的差异化治疗策略。研究发现，初始出血量显著影响重症监护入住率（p=0.011）、脑血管痉挛（CV）预防措施（p=0.0014）及二次DSA实施率（p=0.027），为个体化诊疗提供了循证依据。

　　

中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, NASAH）因其独特的临床特征一直备受关注。这种特殊类型的蛛网膜下腔出血（SAH）虽无动脉瘤基础，却因诊断标准模糊和治疗方案缺乏共识，成为神经外科领域的争议焦点。当前指南虽将NASAH归类为"良性"出血，但临床实践中不同医疗机构对重症监护需求、脑血管痉挛（Cerebral Vasospasm, CV）预防和随访影像学检查的决策差异显著，这种"同病异治"现象亟待系统性评估。

为厘清这一临床困境，德国奥格斯堡大学医院（University Hospital Augsburg）神经外科团队Christina Wolfert领衔的研究小组，联合欧洲神经外科协会（EANS）血管分会18国32家医疗中心，开展了首项跨欧洲的NASAH管理现状调查。这项发表在《Scientific Reports》的研究通过标准化病例情景分析，首次量化了CT出血量对临床决策的影响权重，为建立循证诊疗规范提供了关键数据支撑。

研究采用横断面调查设计，通过EANS血管分会平台发放标准化问卷（2023年2-6月）。核心数据包括：各中心年接诊量、并发症预估、三个分级CT病例（图1）的治疗选择差异。统计采用卡方检验分析不同出血量组间管理策略的显著性差异（p<0.05），重点监测ICU入住率、血压监测方式、CV预防措施及DSA复查频率等关键指标。

响应率与基线特征
调查覆盖欧洲18国，84.4%响应来自大学医院，37.5%中心年接诊NASAH患者10-20例。56.3%受访者预估并发症率<2%，与德国既往数据（76.3%）一致，印证NASAH相对良性病程。

住院监护策略
CT出血量显著影响监护等级：微量出血（Case 1）53.1%患者收治普通病房，而大量出血（Case 3）ICU入住率升至31.3%（p=0.011）。

CV预防模式
34.4%中心对微量出血不采取任何CV预防措施，该比例在大量出血时骤降至6.3%（p=0.0014）。TCD监测使用率随出血量增加而上升，反映临床对迟发性脑缺血风险的警惕性分级。

影像学随访
尽管指南不推荐，46.8%中心对大量出血患者住院期间行二次DSA（p=0.027），25%选择3-6个月后复查，体现临床对隐匿性动脉瘤的持续担忧。

该研究揭示了欧洲神经外科界对NASAH管理的两大核心理念：其一，CT出血量作为客观指标已实质影响临床决策层级；其二，即便证据等级有限，大量出血患者仍普遍接受强化监护和侵入性检查。这种"风险适应性"管理模式虽缺乏高级别证据支持，但反映了临床医生对Fisher分级、WFNS评分等传统SAH评估工具的延伸应用。

研究的重要价值在于首次量化了临床实践与指南的偏离程度：微量出血患者中1/3未接受CV预防，而大量出血时近半数患者接受重复DSA，这种差异化管理可能改善高危患者预后，但也提示过度医疗风险。作者建议建立基于出血量和神经功能状态的NASAH分级系统，为未来指南修订提供框架。研究局限性包括样本代表性不足（84.4%大学医院数据）及回顾性设计，后续需前瞻性研究验证不同策略的效益风险比。

这项跨国调查为NASAH的精准医疗迈出关键一步，其发现将促进欧洲神经外科协会制定首部NASAH管理共识，最终实现从"经验性治疗"到"循证决策"的范式转变。