心脏手术中羟钴胺治疗血管麻痹的临床价值：一项降低血管加压药需求的回顾性队列研究

心脏手术中血管麻痹(Vasoplegia)与围术期死亡率密切相关，但目前缺乏有效治疗证据。克利夫兰诊所团队通过229对倾向匹配队列分析发现，单次5 g羟钴胺(Hydroxocobalamin)可使血管加压药需求在24小时内显著降低14%（NEE：-0.04至-0.05 μg kg-1 min-1），为临床提供新的辅助治疗方案。

　　

在心脏手术的生死博弈中，血管麻痹(Vasoplegia)如同一个隐匿的杀手——这种因全身血管异常扩张导致的顽固性低血压，发生在约11%的心肺转流术(CPB)患者中，往往需要大剂量血管加压药维持循环，却仍与高达25%的死亡率相关。传统治疗方案依赖儿茶酚胺类药物，但可能引发心肌缺血、心律失常等连锁反应。面对这一临床困境，克利夫兰诊所(Cleveland Clinic)的研究团队将目光投向了羟钴胺(Hydroxocobalamin)——这种常用于治疗氰化物中毒的维生素B12前体药物，因其潜在的血管收缩特性，或能成为破解血管麻痹困局的新钥匙。

研究团队在《British Journal of Anaesthesia》发表的这项开创性工作中，对2018-2024年间25,509例心脏手术患者进行筛选，最终纳入2727例符合血管麻痹标准（持续输注血管加压药≥0.2 μg kg^-1 min^-1）的病例。通过严格的倾向评分匹配，形成229对接受5 g羟钴胺治疗与常规治疗的对照队列。研究采用多时间点动态监测，以去甲肾上腺素当量(Norepinephrine Equivalents, NEE)为核心指标，同时评估包括卒中、肾功能衰竭等在内的复合临床结局。

方法学亮点

1. 基于单中心大样本（n=25,509）的回顾性队列设计，采用倾向评分匹配控制混杂因素
2. 创新性定义血管麻痹量化标准（NEE≥0.2 μg kg^-1 min^-1）
3. 多时间点（1/4/24/48小时）动态评估血管加压药需求变化
4. 建立包含5项严重并发症的复合临床终点评价体系

结果揭示
Methods
匹配后队列基线特征均衡（表1），治疗组中位给药时间为CPB后5分钟。

Results

• 血管加压药需求：羟钴胺组呈现显著阶梯式下降，1小时NEE降幅达-0.04 μg kg^-1 min^-1（95%CI: -0.07至-0.02，P=0.008），4小时进一步降至-0.05（P<0.001），24小时仍保持-0.04（P=0.004）的差异，但48小时差异消失（P=0.220）
• 临床结局：两组复合并发症发生率无统计学差异（OR=1.06, 95%CI: 0.74-1.54）

Discussion
研究者指出，羟钴胺可能通过双重机制发挥作用：一方面作为一氧化氮清除剂，阻断血管舒张信号；另一方面通过促进硫化氢代谢，恢复血管张力。这种"双通路调节"特性使其在急性期（24小时内）效果显著，但单次给药难以维持长期疗效。

这项研究为心脏手术血管麻痹管理提供了重要循证依据：羟钴胺作为安全有效的辅助治疗，可减少14%的血管加压药需求，且不增加并发症风险。但作者团队强调，目前结论仍需要Ⅲ期随机对照试验验证，特别是对远期预后和给药方案的优化探索。正如通讯作者LZ在讨论部分所言："当我们在对抗血管麻痹的战场上开辟新战线时，羟钴胺或许不是终极武器，但它确实为临床医生提供了宝贵的战术选择。"这项由美国心血管麻醉医师协会(Society of Cardiovascular Anesthesiologists)支持的研究，标志着血管麻痹治疗从单纯依赖血管加压药向多靶点调控的重要转变。