腰椎不同节段截骨术如何影响脊柱整体比例？——PSO水平对GAP评分影响的临床研究

针对成人医源性平背畸形翻修术中腰椎截骨术（L-PSO）节段选择争议，加州大学团队开展152例患者回顾性研究。研究发现：所有腰椎节段PSO（L2-L5）均显著改善脊柱整体比例评分（GAP score），但术后仍存比例失衡；远端截骨（L4/L5）更有效恢复腰骶角（L4-S11）和腰椎分布指数（LDI），并降低机械并发症翻修率（尤其近端交界性失败，PJF）。首次揭示PSO节段通过影响局部脊柱形态调控远期力学风险，为优化截骨策略提供循证依据。

　　

论文解读

医源性平背综合征：腰椎截骨术的节段选择困境
成人脊柱畸形术后继发的医源性平背综合征，常需通过腰椎截骨术（Pedicle Subtraction Osteotomy, PSO）重建矢状面平衡。自1985年Thomasen首创L2节段PSO以来，手术技术虽不断革新，但截骨节段选择（L2-L5）对脊柱整体比例（Global Alignment and Proportion, GAP）的影响始终存在争议。GAP评分作为预测脊柱术后机械并发症的关键工具，其与PSO节段的关联尚未明确。加州大学旧金山分校（University of California San Francisco）的Perry Lim团队对此展开深入研究，成果发表于《Spine Deformity》。

研究方法与技术路线
研究纳入2008-2019年单中心152例接受翻修手术的医源性平背患者，均行单节段腰椎PSO（L2:7例、L3:62例、L4:69例、L5:14例）及胸腰段至骨盆固定，随访≥9年。通过术前及术后3个月站立位X光评估：

1. 矢状面参数：骨盆入射角（PI）、腰椎前凸角（L1-S₁、L4-S₁）、胸椎后凸角（TK）、整体倾斜角（GT）等；
2. GAP评分系统：含相对骨盆倾斜（RPV）、腰椎分布指数（LDI）、相对腰椎前凸（RLL）、相对脊柱骨盆对齐（RSA）四维度；
3. 机械并发症：记录假关节形成、棒断裂、近端交界性后凸/失败（PJK/PJF）及翻修手术。

核心发现：PSO节段的差异化影响

1. 矢状面参数与GAP评分改善的普遍性

   • 所有节段PSO术后GAP评分显著改善（术前9.8±2.8 → 术后7.1±2.2, p<0.001），但57%患者仍处于"重度比例失衡"（GAP≥7）。
   • 近端PSO（L2/L3）节段矫正角度更大（L3-PSO达29.1°±6.4°），但远端PSO（L4/L5）对腰骶角（L4-S₁）改善更显著（Δ18.1°±17.1° vs. L2/L3组Δ<-5°, p<0.001）。

2. 腰椎分布指数（LDI）的节段依赖性

   • L4/L5-PSO组术后LDI评分显著优于L2/L3组（1.9±1.3 vs. 1.1±0.9, p=0.002），因远端截骨直接恢复低腰椎前凸，符合生理性腰椎分布（L4-S₁占前凸60-70%）。

3. 机械并发症的节段梯度现象

   • PJF翻修率在近端PSO更高（L2组14% vs. L3组3% vs. L4组7%, p=0.039）。
   • 棒断裂率随PSO节段下移而降低（L2组14% → L5组0%, p=0.09），L3组断裂时间最早（15.0±11.5月）。

4. GAP评分与并发症的脱钩现象

   • 机械并发症组与无并发症组术后GAP评分无差异（PJK/PJF组8.2±2.0 vs. 无并发症组7.0±2.2, p=0.13）。
   • 关键预测因子：T4-L1骨盆角不匹配（T4-L1 PA mismatch）＞4°时，PJK/PJF风险显著增高（OR=5.1, p<0.01）。

结论与临床启示
本研究首次系统阐明PSO节段选择通过调控腰椎前凸分布（LDI），间接影响机械并发症风险：

1. 远端PSO优势：L4/L5截骨更有效恢复腰骶生理曲度，降低PJF及棒断裂风险；
2. GAP评分局限性：虽能评估整体比例，但无法直接预测并发症，需结合T4-L1骨盆角不匹配等动态参数；
3. 技术优化方向：L4/L5-PSO组多采用多棒结构（≥4棒）及双侧双髂骨钉固定，提示加强生物力学支撑可弥补远端截骨杠杆劣势。

该研究为精准化PSO节段选择提供循证依据：对于需优先改善腰骶角及降低翻修风险的患者，远端截骨（L4/L5）结合多棒固定或是更优策略，而近端截骨（L2/L3）需警惕交界区代偿失效。未来需探索患者报告结局与PSO节段的关联，进一步验证其临床效益。