定制化去实施策略减少低价值家庭护理：多重中断时间序列研究

为解决全球护理人力短缺背景下低价值护理浪费资源的问题，研究人员开发了RENEW去实施策略，并通过多重中断时间序列设计在31个荷兰家庭护理团队中评估其效果。结果显示，该策略显著减少了“默认肥皂洗浴”和“辅助穿脱袜”实践的时间（分别降低13.61 min和4.42 min），但增加了“锌膏治疗擦烂”的时间（+1.25 min）。意义在于节省的时间可用于高价值护理（如健康教育），推动可持续医疗体系发展。

　　

在医疗资源日益紧张的全球背景下，家庭护理领域正面临严峻挑战：护理人力增长难以匹配不断攀升的医疗需求（World Health Organization, 2020），而高达25%的护理实践被认定为“低价值”——即缺乏证据支持、潜在有害或资源浪费（Brownlee et al., 2017）。例如，荷兰家庭护理中常见的“默认肥皂洗浴”和“锌膏治疗擦烂”等做法，不仅耗费宝贵时间，还可能增加患者负担。更令人忧心的是，护理人力短缺预计在2027年超过10%，加之医疗碳足迹占全球排放5%（Lenzen et al., 2020），低价值护理加剧了医疗系统的不可持续性。这一危机催生了国际“Choosing Wisely”运动，呼吁减少低价值实践，但如何有效“去实施”（de-implementation）仍是难题。

为破解这一困局，荷兰拉德堡德大学医学中心（Radboud University Medical Centre）的研究人员Benjamin Wendt等开展了一项开创性研究。他们设计并测试了名为RENEW的多层面去实施策略，旨在减少三种高发低价值家庭护理实践：1）默认肥皂洗浴及每日全身清洗，2）锌膏治疗擦烂，3）辅助可自理患者穿脱压力袜。研究采用多重中断时间序列设计（multiple interrupted time series），覆盖两个荷兰医疗机构的31个家庭护理团队，通过分阶段实施策略（T0-T3集群）控制混杂因素。数据收集包括策略实施前两个时间点和实施后三个时间点，测量核心指标为每名患者每周花费在低价值实践上的平均时间（min）。结果显示，RENEW策略成功减少两种实践时间，节省资源用于高价值护理，论文发表于《International Journal of Nursing Studies》。

研究方法的核心包括：1）基于COM-B行为模型（Capability, Opportunity, Motivation - Behaviour）设计RENEW策略，整合教育、说服、激励等组件；2）招募“临床倡导者”（clinical champions）在每个团队推动变革；3）采用自回归整合移动平均模型（ARIMA）分析各团队时间序列数据，检测趋势变化；4）通过逆方差加权meta分析汇总团队效应；5）结合过程评估（如日志记录）识别影响因素。样本队列来自荷兰两家医疗机构，包括432名护理人员，覆盖不同规模团队（4-21人/团队），确保了现实世界适用性。

研究结果通过三个部分系统呈现：

• 3.1. 参与团队特征：31个团队启动研究，26个完成数据收集。团队以3级认证护理助理为主（47.7%），多数成员年龄51-60岁（30.6%），工作时长21-30小时/周（52.5%）。
• 3.2. 低价值实践时间变化：
  • “默认肥皂洗浴”被“无水清洗”替代后，加权平均时间减少13.61 min（95% CI: 12.04–15.18），趋势显示效果可持续。
  • “辅助穿脱压力袜”引入护理辅具后，时间减少4.42 min（95% CI: 2.49–6.35），但团队间差异较大。
  • “锌膏治疗擦烂”遵循指南后，时间意外增加1.25 min（95% CI: 1.04–1.45），因需额外预防措施。
• 3.3. 过程评估：倡导者与教练体验的障碍与促进因素：通过Tailored Implementation for Chronic Diseases框架分析，发现关键障碍包括团队支持不足、时间补偿缺失；促进因素包括实用指南工具和教练支持。

结论强调，RENEW策略显著降低两种低价值实践时间（净节省约17.79 min），验证了去实施在家庭护理中的可行性。尽管“锌膏治疗擦烂”时间增加，但总时间节约支持资源再分配至高价值护理（如健康促进），提升护理效率与可持续性。讨论部分进一步指出：护士可主导去实施努力（例如通过临床倡导者角色），但需解决团队文化差异——部分“职能型”团队侧重生产，而“专业型”团队