综述：肝硬化患者手术出血的预防和管理进展

这篇综述深入探讨了肝硬化患者手术相关出血的风险评估与防治策略，指出传统凝血指标（如PT/INR）无法准确预测出血风险，强调需综合考量门脉高压、ACLF（慢加急性肝衰竭）、感染等患者因素及手术类型。文章批判性分析了预防性输血（FFP/pRBC）的局限性，推荐优化患者状态（如控制感染、AKI）和采用粘弹性检测（VET）等个体化方案，为临床实践提供了循证依据。

　　

引言

肝硬化患者因频繁需接受侵入性操作而面临手术出血风险，这类出血与死亡率显著相关。传统观念认为凝血异常（如PT延长、血小板减少）预示高风险，但现代研究揭示肝硬化患者的止血系统处于"再平衡"状态——促凝与抗凝因素同时减弱，形成脆弱平衡（图2）。门脉高压导致的侧支循环、感染诱发的内源性肝素样物质释放、酒精性肝炎等因素进一步复杂化风险评估。

风险评估

患者相关因素

• 肝病严重程度：MELD>25或CTP C级患者出血风险显著增加，ACLF患者因凝血功能紊乱风险更高。
• 门脉高压：侧支血管增加机械性出血风险，腹水中的纤溶活性可能加剧腹腔手术出血。
• 代谢综合征与肥胖：肥胖患者出血风险升高，可能与操作难度增加或代谢性凝血改变相关。
• 肾功能损伤：AKI/CKD通过尿毒症毒素干扰血小板功能，VET显示矛盾的高凝状态但临床仍易出血。
• 感染：近30%肝硬化住院患者合并感染，内源性肝素样物质可延长凝血时间。

手术相关因素

• 操作类型：高风险手术（如TIPS、息肉切除术）出血率>1.5%，而诊断性内镜或穿刺属低风险（表2）。
• 紧急程度：急诊手术出血风险较择期手术显著增加（如EVL后出血率7.1% vs 0.5%）。

预防策略

避免过度输血：前瞻性研究显示预防性输注FFP或血小板反而增加出血风险（19.4% vs 7.4%），且可能加重门脉压力。粘弹性检测（VET）能减少不必要输血，但尚未被证实可预测出血。TPO-R激动剂（如lusutrombopag）可提升血小板但未降低实际出血率。

管理创新

• 术中监测：VET指导的输血策略在肝移植中减少血制品用量且不增加再出血。
• EVL后出血：再出血需考虑急诊TIPS，而post-banding溃疡可采用止血粉末或食管支架。

未来方向

亟需大规模随机对照试验验证无预防性输血策略的安全性，并探索人工智能辅助风险评估。现有证据强调多学科协作与个体化决策，避免基于传统凝血指标的过度干预。