全球预算支付改革对中国整合型医疗服务体系建设的促进作用——基于三明医改的实证研究

为解决中国县域医共体(CMC)建设中医疗服务碎片化和资源分配不均的问题，研究人员以三明市为案例，采用间断时间序列分析(ITSA)评估全球预算(GB)支付改革对住院费用、成本结构和医疗服务协调性的长期影响。研究发现GB虽未显著降低住院费用，但优化了成本结构并促进了不同层级医疗机构间的协作，为整合型医疗服务体系建设提供了实证依据，对中国及中低收入国家实现全民健康覆盖(UHC)具有重要借鉴意义。

　　

在中国医疗改革的大背景下，如何构建整合型医疗服务体系成为实现全民健康覆盖(UHC)的关键挑战。长期以来，中国医疗系统呈现"医院中心化"特征，基层医疗机构(PHIs)服务能力薄弱，患者对三级医院(THs)的过度依赖导致资源分配失衡。为解决这一问题，中国政府自2015年起推进县域医共体(CMC)建设，试图通过整合县乡村三级医疗资源实现服务协同。然而，经济激励机制缺失始终制约着整合效果。

厦门大学公共卫生学院国家传染病疫苗创新平台和福建省卫生技术评估重点实验室的研究团队，以医改"标杆"三明市为研究对象，分析了2016-2023年CMC运行数据，探讨全球预算(GB)支付改革对医疗服务整合的影响。这项发表在《BMC Public Health》的研究首次系统评估了GB在长期实践中对医疗服务体系的塑造作用。

研究人员采用间断时间序列分析(ITSA)这一准实验设计方法，对GB实施前后24个月和72个月的数据进行对比。通过Holt-Winters非季节性平滑处理时间序列的季节性波动，并运用Prais-Winsten估计解决自相关问题。研究重点关注住院费用、成本结构（药品、检查、医疗服务等占比）和服务供给（平均住院日、床位使用率等）三类指标，同时进行异质性分析和稳健性检验。

GB对住院费用的影响
分析显示，GB实施后，虽然领先医院(LHs)和基层医疗机构(PHIs)的住院费用未出现显著下降，但成功遏制了费用过快增长趋势。在三级医院(THs)和二级医院(SHs)，平均住院费用保持稳定（β₃=-0.004至0.004，P>0.05），表明GB起到了"刹车"作用。值得注意的是，PHIs的床日成本在改革当月显著上升0.129%（P<0.001），可能反映基层服务价值得到更好体现。

GB对成本结构的调节
GB显著改变了医疗机构的收入构成。在SHs和THs，药品费用占比扭转了改革前的下降趋势（β₃=0.127和0.120，P<0.05），而PHIs的检查检验占比月均下降0.215%（P<0.05）。这种结构性变化表明GB促使医疗机构减少不必要的检查，同时保证了基本用药供给。但医疗服务占比（42-46%）仍低于国家60%的目标，提示价格改革仍需深化。

GB促进服务协同
最突出的发现是GB强化了医疗机构间的协作。LHs的平均住院日显著缩短（SHs月降0.053天，P<0.05；THs月降0.032天，P<0.001），而PHIs的每百门诊入院量月增0.058人次（P<0.001）。转诊数据显示，2018年后向下转诊率从0.5%激增至8.84%，验证了GB引导常见病下沉基层的效果。

这项研究证实，GB通过"结余留用"机制重塑了医疗机构行为模式，将原先"多收治多创收"的激励转变为"控成本提效率"。特别是将医保结余用于医务人员薪酬的制度设计，使促进协作从外部要求转化为内在动力。研究为支付改革促进医疗整合提供了首个长期证据，其价值不仅在于验证三明模式的科学性，更在于揭示了经济杠杆在体系重构中的核心作用。

对正推进医改的中国及其他中低收入国家而言，该研究有三重启示：其一，支付改革需与薪酬制度协同；其二，预算约束要兼顾不同层级机构特点；其三，整合效果需要长期监测。未来研究可结合临床数据和医保报销记录，进一步评估GB对医疗质量和患者负担的影响，为完善政策提供更全面的依据。