老年急性失代偿性心力衰竭患者肾功能恶化风险因素分析：一过性与持续性WRF的临床特征差异

为明确老年急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者肾功能恶化（WRF）的发生机制及预后差异，北京安贞医院团队开展了一项回顾性队列研究。通过分析218例≥60岁ADHF住院患者数据，发现WRF发生率达30.28%，其中持续性WRF占69.7%。研究首次揭示BNP水平升高、血细胞比容（HCT）降低、D-二聚体异常及ACEI/ARB/ARNI药物应用是WRF的独立风险因素，而收缩压（SBP）和D-二聚体水平与持续性WRF显著相关，为临床早期识别高危人群和分层干预提供了关键依据。

　　

论文解读

在全球范围内，心力衰竭（HF）影响着约2600万患者，其中急性失代偿性心力衰竭（ADHF）的五年生存率低至50%。尤其值得注意的是，心肾交互作用在疾病进展中扮演关键角色——尽管普通人群肾功能障碍发生率仅4.5%，但HF患者中这一比例飙升至近50%，显著推高死亡风险和医疗负担。老年ADHF患者因血管弹性减退、多病共存等特点，更易发生肾功能恶化（WRF），但此前缺乏针对该群体的WRF分型研究。

针对这一临床难题，北京安贞医院心血管病研究所团队开展了一项回顾性队列研究，纳入218例≥60岁（平均72.11±7.94岁）NYHA II-IV级ADHF住院患者，根据KDIGO标准将WRF定义为住院期间肌酐升高≥26.5 μmol/L或较基线增加25%，并进一步细分为一过性WRF（肌酐短暂升高后回落）和持续性WRF（肌酐持续超标）。研究发现：

1. WRF发生率高达30.28%（66/218），其中持续性WRF占69.7%（46例）；
2. 持续性WRF患者特征鲜明：年龄更大（72.59 vs 69.75岁）、男性居多（78.3% vs 50%）、冠状动脉疾病（CAD）发生率更高（52.2% vs 25%），且收缩压（SBP 133.20 vs 120.75 mmHg）、尿酸（UA 499 vs 372 μmol/L）、BNP（中位数499 vs 388 pg/mL）、糖化血红蛋白（HbA1c 6.99% vs 5.99%）显著升高，而D-二聚体水平显著降低（219 vs 349 ng/mL）；
3. 关键风险因素：多因素回归显示，BNP（OR=1.001）、D-二聚体（OR=1.013）和ACEI/ARB/ARNI药物应用（OR=19.656）是WRF的独立风险因素，HCT（OR=0.850）则为保护因素；而持续性WRF与SBP（OR=1.158）正相关，与D-二聚体（OR=0.998）负相关。

研究方法的核心包括：

1. 队列构建：筛选2019-2020年心衰中心218例老年ADHF患者，排除基础eGFR<60 ml/min/1.73 m²或住院≤3天者；
2. 分层定义：基于肌酐动态变化分为非WRF组、一过性WRF组（20例）和持续性WRF组（46例）；
3. 数据分析：采用多因素Logistic回归分析风险因素，控制混杂变量（如吸烟史、用药方案等）。

研究结果详述

▍基线特征对比（非WRF vs WRF组）
WRF组吸烟率显著更高（59.1% vs 41.4%, P=0.016），BNP中位数（823 vs 488 pg/mL, P<0.001）明显上升，HCT水平（35.28% vs 37.49%, P=0.038）显著降低，且ACEI/ARB/ARNI药物使用率更高（77.3% vs 54.6%, P=0.002）。

▍WRF亚型差异（一过性 vs 持续性）
持续性WRF患者更易合并CAD（52.2% vs 25%, P=0.041），其SBP（133.20 vs 120.75 mmHg, P=0.007）、UA（499 vs 372 μmol/L, P=0.008）、BNP（499 vs 388 pg/mL, P=0.003）及HbA1c（6.99% vs 5.99%, P=0.006）均显著升高，但D-二聚体水平反呈下降趋势（219 vs 349 ng/mL, P=0.004），提示凝血功能异常可能通过不同机制参与WRF进程。

▍风险模型构建
多因素分析证实：

• WRF发生风险：BNP每升1 pg/mL风险增加0.1%（P=0.032），D-二聚体每升1 ng/mL风险增1.3%（P=0.013），ACEI/ARB/ARNI用药风险增19.7倍（P=0.009）；HCT每升1%风险降15%（P=0.016）。
• 持续性WRF风险：SBP每升1 mmHg风险增15.8%（P=0.003），而D-二聚体每升1 ng/mL风险反降0.2%（P<0.001）。

结论与临床意义

本研究首次在老年ADHF群体中揭示：

1. WRF具有异质性：持续性WRF患者存在独特表型（高龄、男性、高SBP、高BNP及低D-二聚体），提示其病理机制可能涉及心输出量不足、肾灌注压依赖性强及微循环障碍；
2. 关键预警指标：入院BNP、HCT和D-二聚体可作为WRF的早期筛查指标，而SBP动态监测对预测持续性WRF至关重要；
3. 药物风险再评估：ACEI/ARB/ARNI虽为心衰基石药物，但在老年ADHF患者中需警惕其诱发WRF的风险，尤其对于HCT偏低者应个体化调整方案。

该研究为临床提供了重要工具：通过识别持续性WRF的高危特征（如SBP>130 mmHg伴D-二聚体偏低），可早期启动肾脏保护策略，从而改善老年ADHF这一脆弱群体的预后。成果发表于《Journal of Cardiothoracic Surgery》，为心肾综合征的精准管理提供了新证据。