儿科心脏手术中罕见冠状动脉旁路移植术：强调胸廓内动脉应用的关键价值

本研究报道了一例11岁患儿因Rastelli术后右冠状动脉（RCA）受压导致严重狭窄的罕见病例，通过胸廓内动脉（ITA）移植实现血运重建。研究团队采用右胸廓内动脉（RITA）-RCA吻合技术，结合PTFE人工肺动脉重建，成功解决冠状动脉压迫及肺动脉狭窄问题。该案例为儿科冠状动脉旁路移植术（CABG）提供了ITA长期通畅率的临床证据，对先天性心脏病术后冠脉并发症的治疗具有示范意义。

　　

在先天性心脏病治疗领域，Rastelli手术作为矫正大动脉转位的经典术式，其术后并发症管理一直是临床难点。尤其当合并冠状动脉异常时，人工血管对冠状动脉的迟发性压迫可能引发灾难性后果。这种罕见但致命的并发症，在儿科患者中缺乏标准化处理方案，而冠状动脉旁路移植术（CABG）在儿童群体的应用更是凤毛麟角。传统静脉移植物在儿童生长过程中的适应性缺陷，使得胸廓内动脉（Internal Thoracic Artery, ITA）成为更具前景的移植选择，但其在儿科CABG中的长期疗效仍需更多临床实证。

来自土耳其的研究团队在《Journal of Cardiothoracic Surgery》报道了一例极具教学意义的病例。一名11岁女性患儿在经历中央分流术（2013年）和Rastelli手术（2018年）后，因运动性晕厥就诊。影像学检查揭示两个关键问题：肺动脉人工管道远端吻合口出现95-100 mmHg收缩期压差，同时右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA）在肺动脉管道压迫下形成长段狭窄——这种特殊解剖源于RCA异常起源于左冠系统并横跨右室流出道。研究团队通过三维重建技术精确定位病变，采用右胸廓内动脉（Right Internal Thoracic Artery, RITA）原位吻合重建RCA血流，同时用聚四氟乙烯（Polytetrafluoroethylene, PTFE）人工材料重建肺动脉流出道，成功实现解剖与功能的双重矫正。

关键技术方法包括：术前通过冠状动脉造影明确RCA狭窄段（位于肺动脉管道压迫区）；术中采用28°C中低温体外循环结合Del Nido心脏停搏液保护心肌；保留粘连严重的原肺动脉管道后壁以避免损伤周围结构；手工缝制三叶PTFE肺动脉管道重建右室-肺动脉连续性；选择肺动脉圆锥区无病变RCA段作为RITA吻合靶点。

Case Presentation
患儿在Rastelli术前造影即显示RCA异常起源于左冠系统，但当时未发现狭窄。术后6年出现的运动性症状提示迟发性冠脉压迫，超声显示肺动脉管道湍流伴高压差，造影证实RCA长段狭窄位于管道压迫区。这种动态进展过程凸显了先心病术后长期冠脉监测的必要性。

Discussion
研究团队通过文献对比强调ITA在儿科CABG的独特优势：Kitamura等研究证实ITA在儿童群体25年通畅率显著优于静脉移植物；Mavroudis等指出ITA尤其适用于动脉调转术后冠脉问题。本病例创新性地在肺动脉重建同期完成ITA移植，避免分期手术风险。术中保留原管道后壁的谨慎操作，体现了对儿童纵隔粘连特殊性的把握。

Conclusion
该研究为儿科CABG提供了三项重要启示：ITA应作为儿童冠脉重建的首选移植物；复杂先心病术后需终身冠脉监测；合并流出道重建时需预判人工管道与冠脉的几何关系。这些发现对提高先天性心脏病远期预后具有里程碑意义，尤其为冠状动脉异常这类"定时炸弹"提供了拆除技术范本。