立体定向体部放疗时代：高体积活检核心受累对中危前列腺癌预后的影响分析

本研究针对NCCN指南中高体积活检核心受累(HVCI)作为中危前列腺癌不良预后指标的争议，通过回顾性分析888例接受五分割立体定向体部放疗(SBRT)患者的临床数据，首次证实HVCI与生化无病生存率(BDFS)无显著关联，尤其对Gleason分级(GG)2患者。该发现挑战了传统放疗时代的风险分层标准，为SBRT时代精准治疗决策提供重要依据。

　　

研究背景
前列腺癌风险分层始终是临床决策的核心难题。美国国家综合癌症网络(NCCN)指南将高体积活检核心受累(High-volume core involvement, HVCI≥50%)列为不良中危因素，这一标准源自常规分割放疗(CRT)时代的研究。但随着立体定向体部放疗(Stereotactic Body Radiation Therapy, SBRT)技术的普及，其高达3500 cGy的单次剂量带来的生物学效应是否改变HVCI的预后价值，成为亟待解答的问题。更耐人寻味的是，按照现行标准，仅因12针活检中阳性针数从5增至6，低危患者就可能被划入不良中危组而需接受雄激素剥夺治疗(ADT)——这种"数字游戏"的临床合理性引发学界深思。

纽约大学朗格尼医学中心(New York University Langone Medical Center)的研究团队对此展开深入探索。他们在《Radiotherapy and Oncology》发表的研究，首次系统评估了SBRT时代HVCI对中危前列腺癌预后的预测价值，特别关注Gleason分级(GG)2(3+4)与GG3(4+3)的差异影响。

关键技术方法
研究回顾性分析2009-2018年888例接受五分割SBRT(中位剂量3500 cGy)的中危患者数据。创新性地采用三种权重模型分析活检结果：传统等权重法、线性加权法(按GG1-GG3递增赋权)和指数加权法。通过Cox回归分析生化无病生存(BDFS)，并考察前列腺特异性抗原(PSA)最低值(nadir)及达峰时间(TTN)与HVCI的关联。

研究结果
患者特征
队列中68%为GG2，32%为GG3。HVCI检出率22%，与前列腺体积呈负相关(r=-0.21)，与T分期正相关(p<0.01)。

生存分析
全队列中HVCI与BDFS无显著关联(p=0.47)，GG2(p=0.85)和GG3(p=0.26)亚组同样如此。即使采用加权模型，HVCI仍无预后价值。

PSA动力学
PSA最低值与HVCI无关，但GG3亚组中HVCI与较短TTN显著相关(p=0.04)，提示可能存在潜在生物学差异。

结论与意义
这项具有4.1年中位随访的研究颠覆了传统认知：在SBRT的高生物等效剂量(BED)作用下，HVCI不再预示GG2中危患者的不良预后。这强烈提示现行NCCN指南可能需要针对SBRT时代进行修订，避免过度治疗。值得注意的是，GG3组TTN的关联性暗示HVCI可能仍对不良中危患者具有鉴别价值，但需更大样本验证。

研究创新点在于首次提出"活检核心质量"概念——通过加权模型证实，不仅阳性核心数量，其包含的肿瘤分级也未能改变HVCI的预后无效性。这为未来风险分层提供了新思路：在SBRT时代，或许应重新评估以单纯解剖学指标(如核心数量)作为治疗决策依据的科学性。

该成果对临床实践具有直接指导价值：对于GG2中危患者，即使存在HVCI，也可能安全省略ADT，从而避免治疗相关副作用。同时呼吁开展前瞻性研究，明确SBRT时代应保留哪些真正的预后指标，推动前列腺癌精准治疗进入新纪元。