不同渗透压核黄素联合无菌水在薄角膜圆锥角膜交联治疗中的随机对照试验：安全性与疗效评估

这篇随机对照试验评估了低渗（hypoosmolar）与等渗（isoosmolar）核黄素溶液在圆锥角膜（keratoconus）胶原交联术（CXL）中的应用效果，重点关注角膜厚度<400 μm时无菌水（SW）补充的安全性和有效性。研究采用9 mW/cm2 UVA连续照射10分钟（总能量5.4 J/cm2），结果显示两组核黄素在疗效（Kmax变化）和安全性（内皮细胞密度ECD）上无显著差异，但低渗组仅15%需补充SW，而等渗组达74%。补充SW后仅0-2 mm区角膜密度改善较弱，其他参数无影响，证实低渗核黄素和SW在薄角膜CXL中的可行性。

　　

1 引言
圆锥角膜（keratoconus）是一种以角膜变薄和锥形突起为特征的进行性疾病，胶原交联术（CXL）通过核黄素介导的UVA照射（365 nm）增强角膜机械强度，成为延缓进展的主流疗法。北欧国家年实施超千例CXL，显著降低角膜移植需求。然而，角膜厚度不足400 μm时，传统等渗核黄素（含右旋糖酐）的渗透效应可能导致术中厚度进一步降低，危及内皮细胞安全。本研究通过随机对照试验（RCT）比较等渗与低渗核黄素的疗效，并评估无菌水（SW）在薄角膜中的应用价值。

2 对象与方法
研究纳入54例进展性圆锥角膜患者（年龄≥18岁），随机分为等渗组（n=27）和低渗组（n=27）。所有患者接受去上皮CXL，UVA参数为9 mW/cm²×10分钟。术中若角膜厚度<400 μm，补充SW至安全阈值。主要终点为1年后K_max变化，次要终点包括视力（UCVA/BSCVA）、角膜地形图参数（A/B/C值）、ECD及角膜密度。

3 结果
两组基线特征匹配，1年随访显示：

• 疗效：K_max在等渗组（-0.62 D）与低渗组（-0.51 D）无显著差异（p=0.844），其他地形参数（如K2、A/B/C值）变化亦相似。
• 安全性：ECD在两组均增加（等渗组+192 cells/mm²，低渗组+160 cells/mm²，p=0.884），无内皮损伤迹象。
• SW补充：等渗组74%需SW，低渗组仅15%。补充SW后，仅0-2 mm区角膜密度改善较弱（p=0.014），但未影响其他疗效指标。
• 治疗失败：3例患者1年时K_max增加≥1 D，但后续随访显示参数稳定或回落，提示早期评估可能存在假阳性。

4 讨论
低渗核黄素因其低渗透压特性，显著减少术中SW使用需求，且疗效与等渗制剂相当。研究首次通过RCT证实，SW补充可安全用于薄角膜，未导致过度交联（如角膜瘢痕或ECD下降）。值得注意的是，角膜密度改善差异可能与严重病例的测量误差相关，而非真实生物学效应。

技术亮点

• 厚度调控：低渗核黄素通过减少水分流失，更适合薄角膜；SW即时增厚机制为临床提供灵活选择。
• 氧合效应：薄角膜的高氧环境可能增强交联，但需平衡过度交联风险。
• 长期随访：1年数据支持治疗稳定性，但更长期观察（如24个月）有待后续分析。

临床意义
本研究为CXL个体化方案提供循证依据：低渗核黄素可简化操作流程，而SW扩展了薄角膜的治疗适应症。未来需探索术中OCT实时监测厚度，以优化SW补充时机。