牵引辅助内镜黏膜下切除术(TA-ESD)对比传统ESD治疗直肠神经内分泌肿瘤的多中心随机对照研究

针对直肠神经内分泌肿瘤(NETs)传统内镜黏膜下切除术(ESD)操作时间长、技术难度高的问题，上海交通大学医学院附属第六人民医院等团队开展了一项多中心随机对照试验，比较改良牵引辅助ESD(TA-ESD)与传统ESD的疗效。结果显示TA-ESD将中位手术时间从12.2分钟缩短至7.3分钟(P=0.0054)，且保持100%的整块切除率和R0切除率，为<2cm直肠NETs提供了更优的微创治疗方案。

　　

直肠神经内分泌肿瘤(NETs)作为消化道罕见肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。这类肿瘤多表现为直径<2cm的黄色无蒂病变，虽然生长缓慢但具有潜在恶性。目前国际指南推荐内镜切除作为小肿瘤的首选治疗，但传统内镜黏膜下切除术(ESD)存在两大痛点：一是直肠解剖结构特殊，手术视野暴露困难；二是常规电刀剥离耗时较长，平均需12-18分钟，且易损伤肌层导致穿孔。更棘手的是，现有技术对距离肛门10cm以上的高位病变操作难度更大。

针对这些临床挑战，上海交通大学医学院附属第六人民医院消化内镜中心联合华东医院等机构开展了一项创新性研究。研究人员设计了一种改良的牵引辅助ESD(TA-ESD)技术：通过牙线牵引暴露黏膜下层，结合圈套器整块切除，既简化了操作流程又保护了肌层完整性。这项多中心随机对照试验将44例患者随机分组，最终证实TA-ESD较传统ESD显著缩短手术时间(7.3 vs 12.2分钟)，且对高位病变(≥10cm)和时间消耗型病变(≥0.8cm)优势更明显。相关成果发表在《Surgical Endoscopy》杂志。

关键技术方法包括：1)采用分层区组随机化将患者1:1分配至TA-ESD或ESD组；2)TA-ESD组使用牙线-金属夹联合牵引系统；3)由完成>50例结直肠ESD的专家操作；4)主要终点为手术时间，次要终点包括整块切除率、R0切除率等；5)术后随访1个月监测并发症。

研究结果显示：

• 手术效率：TA-ESD组中位手术时间较ESD组缩短4.5分钟(95%CI -10.0~-1.3)，尤其在≥0.8cm亚组差异达5.4分钟(P=0.0456)
• 治疗效果：两组均实现100%的整块切除和R0切除，病理证实86.4%为G1级NETs
• 安全性：ESD组出现1例术中发现穿孔(4.5%)，而TA-ESD组零并发症
• 住院时间：两组中位住院时间均为4天，无统计学差异

这项研究首次通过随机对照试验证实，改良TA-ESD技术通过牙线牵引创造"悬吊效应"，有效解决了直肠NETs切除中的视野暴露难题。其创新性体现在：1)将圈套器切除与黏膜下剥离相结合，避免全程使用电刀；2)对高位病变(距肛≥10cm)手术时间缩短达3分钟；3)操作难度降低，有助于技术推广。值得注意的是，该方法目前仅适用于<2cm的G1级肿瘤，对于较大病灶仍需谨慎评估。

研究团队在讨论部分强调，TA-ESD的"预切开-牵引-圈套"三联步骤具有普适价值，未来可拓展至其他消化道黏膜下肿瘤的治疗。该技术为临床提供了一种安全高效的新选择，其标准化操作视频已作为培训材料推广应用。后续研究将聚焦长期预后随访和技术适应症拓展，以进一步验证其临床价值。