三重障碍突围：曼彻斯特无家可归者医疗可及性困境的质性研究

为改善英国曼彻斯特无家可归者（People Experiencing Homelessness, PEH）的初级医疗保健服务可及性，曼彻斯特大学与新加坡国立大学的研究团队通过混合质性方法（非结构化观察+半结构化访谈），揭示了沟通障碍、系统复杂性及服务标识不足三重核心障碍。研究强调创伤知情照护（Trauma-Informed Care, TIC）和社会健康决定因素（Structural and Social Determinants of Health, SSDH）框架的应用价值，提出扩大流动诊所（Outreach Van）、优化标识系统等策略，为政策制定提供实证依据。

　　

论文解读

研究背景：被忽视的三重健康危机

在英国，约32万人面临无家可归困境，其健康指标触目惊心：平均寿命比普通人群短12年，死亡率高2^-5倍，超60%罹患"三重共病"（Tri-morbidity）——即躯体疾病、精神障碍与药物滥用交织。尽管英国国家医疗服务体系（NHS）承诺"全民免费医疗"，但无家可归者注册全科医生（General Practitioner, GP）的概率比普通人群低40倍。更深层矛盾在于：政策要求医疗机构不得拒绝无地址者注册，但实际中流动性生活、数字壁垒（如无手机预约）及污名化标签，使医疗系统与弱势群体间裂痕日益加深。

研究设计与方法

曼彻斯特大学医学院联合新加坡国立大学公共卫生学院，在2023年4-5月开展多场所质性研究：

1. 场所选择：大曼彻斯特地区4家无家可归者日间服务中心（匿名Facility 1-4），其中3家毗邻"PEH友好型"GP诊所（含流动诊所服务）；
2. 数据采集：
   • 对20名PEH（男17人/女3人，平均年龄46岁）进行半结构化访谈（15-35分钟/人）；
   • 非结构化观察服务标识、空间互动及技术设施（如Wi-Fi可用性）；
3. 分析方法：采用布劳恩-克拉克反身性主题分析法（Reflexive Thematic Analysis），通过归纳编码提炼主题。

研究结果：三重障碍的实证揭示

1. 沟通恐惧：失语与失权

• 语言壁垒：非英国出生受访者（6人）因英语能力产生强烈羞耻感，普遍要求提供翻译服务（"医生听不懂我说话，太尴尬了"）；
• 医学话语权失衡：56岁男性坦言"医学术语让我觉得自己愚蠢"，85%受访者依赖机构员工代预约诊疗。

2. 系统迷宫：从"守门人"到生存优先级

• 行政阻隔：63岁女性控诉GP前台"无医学背景却盘问病情"，32岁男性抱怨"永远无法直接对话医生"；
• 数字鸿沟：所有受访者指出"电话/在线预约"将无手机者排除在外，即便有设备也常因缺流量依赖机构Wi-Fi；
• 生存压倒健康：32岁男性直言："找地方过夜比看病紧迫100倍"；
• 药物滥用触发创伤：前静脉吸毒者（IVDU）因诊所接纳活跃吸毒者而拒绝进入（"再也不想看到瘾君子"）。

3. 标识缺失与流动诊所的曙光

• 信息迷雾：60%受访者不知流动诊所隶属"PEH友好型"GP体系，机构标识错误率高（如图1标注周四开放实为关闭）；
• 地理阻隔：Facility 4距诊所步行45分钟，糖尿病足患者等群体难以抵达；
• 流动诊所价值：100%受访者盛赞流动服务消除交通/注册障碍，56岁男性哽咽回忆"护士为我处理刀伤"，52岁女性强调"护士接地气、值得信赖"。

结论与政策启示

研究通过SSDH框架指出：无家可归者医疗困境本质是住房政策、数字排斥与经济紧缩交织的系统性失效。为此提出：

1. 操作层面：
   • 用图形化服务地图替代文字标识（解决识字率问题）；
   • 扩大流动诊所覆盖，将创伤知情照护（TIC）纳入员工培训；
   • 强制推广NHS翻译服务（NHS Language Line）；
2. 政策改革：
   • 将健康公平纳入地方政府绩效考核；
   • 推动GP诊所与社福机构数据共享，建立"反 revolving door"患者追踪机制。

该研究发表于《Health Promotion International》，首次将PEH主体经验置于英国医疗改革脉络中，为破解"健康-生存"二元困境提供新范式。正如研究者警示：当医疗系统要求无家可归者"自证生存资格"，实则是社会契约的深层危机。

（注：文中机构名按国际惯例翻译，曼彻斯特大学医学院：Faculty of Biology, Medicine and Health, University of Manchester；新加坡国立大学公共卫生学院：Saw Swee Hock School of Public Health, National University of Singapore）