真实世界HFpEF门诊人群的全面共病筛查：每名患者新增一种未诊断疾病

语 针对射血分数保留型心衰（HFpEF）共病管理缺乏指南的现状，荷兰马斯特里赫特大学医学中心团队开展前瞻性队列研究。通过对501例HFpEF门诊患者（75±7岁，67%女性）标准化筛查（睡眠呼吸暂停监测、铁代谢、动态心电图等），发现每名患者平均新增1种共病（中位数[IQR 0-2]），33%新诊睡眠呼吸暂停（ApneaLink初筛+多导睡眠图确诊），35%发现缺铁（绝对缺铁占72%）。基线74%高血压、50%房颤（AF）等共病治疗不足（仅36%高胆固醇血症达ESC目标），系统性筛查显著提升共病检出率（如总缺铁率从14%升至49%），为个性化管理提供循证依据。

　　

研究背景与重要性
射血分数保留型心衰（HFpEF）占心衰病例半数以上，因其病理异质性和治疗手段有限，成为全球公共卫生负担。患者五年死亡率高达75%，远超射血分数降低型心衰（HFrEF）。核心挑战在于HFpEF与多重共病紧密交织——高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停等不仅促进疾病进展，还与不良预后独立相关。然而，现行欧洲心脏病学会（ESC）指南对共病筛查的规范尚未明确，临床实践多依赖碎片化检测，导致大量共病漏诊（如缺铁检出率仅14%）和管理不足（仅19%高胆固醇患者达标）。在此背景下，荷兰马斯特里赫特大学医学中心（Maastricht University Medical Centre, MUMC+）心血管研究所团队提出关键科学问题：标准化共病筛查能否提升HFpEF患者的疾病检出率？系统性筛查的临床价值如何量化？

研究方法概要
研究团队建立前瞻性观察队列（2016-2023年），纳入501例经ESC指南确诊的HFpEF门诊患者（排除瓣膜病、心肌淀粉样变等继发因素）。采用标准化流程同步完成六项核心筛查：

1. 睡眠呼吸暂停初筛：家庭便携设备（ApneaLink）监测呼吸暂停低通气指数（AHI），AHI≥5者转诊多导睡眠图确诊
2. 铁代谢评估：血清铁蛋白（<100μg/L为绝对缺铁）和转铁蛋白饱和度（TSAT<20%）
3. 心血管风险分层：血脂谱（LDL-C目标依ESC风险等级）、24小时动态心电图（Holter）
4. 代谢性疾病筛查：糖化血红蛋白（HbA1c）、肥胖（BMI≥30）
5. 肾脏与肺功能：估算肾小球滤过率（eGFR）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、肺通气功能
6. 功能评估：六分钟步行试验（6MWT）、纽约心功能分级（NYHA）

研究核心发现

共病负担与筛查价值
基线时患者平均携带3种共病（图1A），仅4%无共病史。标准化筛查使每位患者新增1种共病（图1B），29%患者无新增诊断，但其中93%基线已存在共病。筛查显著提升两类疾病检出率：

• 睡眠呼吸暂停：总患病率52%（266/501），33%为新增诊断（165例），其中59%需持续气道正压（CPAP）治疗
• 缺铁：总患病率49%（247/501），35%为新增（175例），绝对缺铁占72%（151/247）
  
  

共病治疗现状
现有共病管理存在显著缺口：

• 糖尿病（DM）：23%（117例）患者患病，其中58%血糖控制不佳（HbA1c≥53mmol/mol）
• 高胆固醇血症：75%属ESC高危/极高危人群，仅19%达标（LDL-C<1.8/1.4mmol/L）
• 肥胖：45%（225例）BMI≥30，但仅3%符合减重手术指征（年龄限制）

肥胖与HFpEF表型
肥胖患者（BMI≥30）较非肥胖者更年轻（74 vs 77岁，p<0.001）、共病更多（中位数5 vs 3，p<0.001），且DM（34% vs 15%）和睡眠呼吸暂停（64% vs 44%）发生率更高。NT-proBNP水平无组间差异（524 vs 567pg/mL, p=0.094），支持肥胖相关HFpEF为独特亚型。

心律管理挑战
50%（249例）存在心房颤动（AF），但动态心电图仅新增1例AF。38例（8%）存在变时功能不全（chronotropic incompetence），其中68%服用β受体阻滞剂；42%患者减停β阻滞剂后症状改善。

结论与临床启示
本研究首次量化HFpEF标准化共病筛查的临床收益：每名患者平均新增1种可干预共病，尤以睡眠呼吸暂停（新诊率33%）和缺铁（新诊率35%）为甚。更重要的是，揭示了三大管理漏洞：

1. 诊断缺口：近半数缺铁（49%）和睡眠呼吸暂停（52%）在常规诊疗中被遗漏
2. 治疗缺口：糖尿病、高胆固醇血症等基础疾病治疗达标率不足20%
3. 干预机遇：肥胖-HFpEF亚型占比高（45%），新型GLP-1激动剂（如SUMMIT试验的tirzepatide）或成关键突破口

研究团队据此提出循证筛查路径：

• 必检项目：铁代谢、血脂谱、HbA1c、睡眠呼吸暂停初筛（ApneaLink→多导睡眠图）
• 个体化项目：动态心电图（仅限疑似心律失常）、肺功能（吸烟/职业暴露史）
• 核心替代指标：六分钟步行试验（6MWT）替代复杂心肺运动试验

该成果发表于《European Journal of Preventive Cardiology》，为HFpEF个体化管理提供了首个"诊-疗一体化"路线图。系统性共病筛查不仅提升疾病认知，更直接转化为治疗机会——例如，缺铁患者可能受益于静脉补铁（FAIR-HFpEF试验），而肥胖患者有望通过靶向减重改善预后。未来需探索共病筛查的成本效益及对硬终点（住院率/死亡率）的影响。