加州ACA医保市场中参保家庭医疗总成本负担研究：基于收入调整的保费补贴政策效果评估

本研究聚焦美国加州ACA医保市场中参保家庭的医疗总成本负担问题，通过分析2019-2022年覆盖加州(Covered California)的行政数据和理赔数据，系统评估了包含保费和自付费用在内的医疗总成本占家庭收入比重的变化趋势。研究发现ARPA法案增强的保费税收抵免(APTCs)政策使低于400%联邦贫困线(FPL)家庭医疗总成本占比从8.7%降至6.6%，证实收入调整的支付能力衡量标准能有效减轻消费者经济负担，为医保政策优化提供了重要实证依据。

　　

在美国医疗费用持续攀升的背景下，雇主赞助医保计划的自付费用和免赔额已占中位家庭收入的12%，约半数成年人表示难以负担医疗费用。这种状况不仅加剧了社会经济不平等，还导致23%的非老年参保者处于"保险不足"状态——即医疗支出占收入比重过高。为破解这一难题，美国《平价医疗法案》(ACA)建立了收入调整的保费税收抵免(Advanced Premium Tax Credit, APTCs)机制，而2021年《美国救援计划法案》(ARPA)进一步扩大了补贴范围。但既往研究多聚焦保费负担，对包含自付费用在内的医疗总成本(Total Cost of Coverage)缺乏系统评估。

覆盖加州(Covered California)的Emily Kohn等研究人员利用该州ACA医保市场2019-2022年完整年度的参保数据和理赔记录，首次全面分析了不同收入家庭医疗总成本占收入比重的分布特征及政策干预效果。研究特别关注了ARPA政策实施前后，收入低于400%联邦贫困水平(Federal Poverty Level, FPL)家庭的经济负担变化，同时比较了不同金属等级计划（从青铜级60%精算价值到白金级90%精算价值）的成本分摊模式差异。

研究人员采用行政数据与理赔数据联动分析方法，通过计算家庭年度净保费（扣除税收抵免后）与自付费用总和，构建医疗总成本占收入比重的核心指标。研究排除了未申请税收抵credit的家庭和参保不足12个月的个案，最终纳入占原始样本53%的持续参保人群进行分析。通过分收入区间、分计划等级的二维比较，系统评估了政策干预对医疗成本负担的改善效果。

研究结果显示：在成本构成方面，2022年低于400% FPL家庭平均医疗总成本为2,519美元，其中净保费是主要支出项。值得注意的是，自付费用占收入比重在各收入组间保持稳定（约2-3%），而总成本负担呈现明显累进特征——150% FPL家庭支出占比（6.5%）显著低于400% FPL家庭（8.9%）。

金属等级计划比较发现，成本分摊减免(Cost Sharing Reduction, CSR)银级94/87计划为低收入家庭提供了最优保护，其总成本占比最低。而金级和白金级计划参保者虽支付较高保费，但通过精算价值(AV)优势将自付费用控制在较低水平。

政策干预效果显示，2019-2022年间所有收入组医疗总成本占比均显著下降，其中低于400% FPL家庭从8.6%降至6.2%，新获得补贴资格的高收入家庭（>400% FPL）从11.6%降至8.9%。

该研究证实，收入调整的支付能力衡量标准能有效缓解医保经济负担，特别是ARPA扩展的保费税收抵免政策使加州ACA市场参保家庭总成本占比全部降至10%以下。但研究也发现3-6%的家庭仍面临超过20%收入的医疗支出风险，这主要源于高额医疗事件（如住院）导致的灾难性自付费用。这些发现为优化ACA市场设计提供了重要启示：一方面应维持收入调整的补贴机制，另一方面需针对高医疗需求人群建立额外保护措施。研究提出的"医疗总成本占收入比重"监测框架，为评估医保政策效果提供了新范式，对全球医保体系改革具有借鉴意义。