急性冠状动脉综合征后血脂管理优化：基于心脏康复中心的多学科药学干预新模式

这篇综述探讨了在心脏康复中心(CRC)引入独立处方(IP)药师优化急性冠脉综合征(ACS)后患者降脂治疗(LLT)的创新模式。研究通过回顾性分析169例非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)未达标(<2.5 mmol/L)的ACS患者数据，证实药师主导的阶梯式干预（包括高强度他汀(HIST)联合依折麦布等）使54%患者达标，36%实现基线non-HDL-C降低40%，为跨医疗场景的ACS二级预防提供了实践范本。

　　

背景：亟待解决的降脂治疗困境
急性冠脉综合征(ACS)作为全球主要死因，每年在英国导致8万例住院。尽管指南推荐高强度他汀治疗(HIST)，但临床实践中75%患者仅接受单药治疗，且2年他汀停药率高达60%。非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)作为涵盖LDL、甘油三酯(TG)的综合指标，其达标率(<2.5 mmol/L)不足50%，凸显医院快速周转和初级保健随访不足造成的管理缺口。

方法：心脏康复中的药学创新
西米德兰兹郡某医院心脏康复中心(CRC)开展回顾性研究(2019-2023)，纳入169例3个月后non-HDL-C≥2.5 mmol/L的ACS患者。由二级保健药师通过电话诊所实施阶梯干预：首推阿托伐他汀80mg，未达标者加用依折麦布10mg，极高危者(LDL-C>4 mmol/L)联用PCSK9抑制剂(如依洛尤单抗)。采用英国NICE指南推荐的脂质管理路径(LMP)，2个月后复测血脂。

关键发现：组合疗法的显著优势
• 目标达成率：54%患者达到non-HDL-C<2.5 mmol/L，其中25%通过HIST+依折麦布实现；36%实现基线值40%降幅
• 药物差异：阿托伐他汀80mg组达标率73%，显著优于20mg组(0.6%)；4.7%使用inclisiran的患者中75%达标
• 治疗瓶颈：基线non-HDL-C>4.4 mmol/L患者单用他汀均未达标，38%患者未达任一目标

机制探讨：从阶梯治疗到前沿方案
研究验证了不同降脂机制的协同作用：他汀抑制胆固醇合成，依折麦布阻断肠道吸收，而PCSK9抑制剂通过降解LDL受体增强清除。这种多靶点干预使non-HDL-C降幅达60-80%，尤其对家族性高胆固醇血症等难治病例有效。值得注意的是，新型小干扰RNA药物inclisiran虽仅用于4.7%病例，但因其半年一次的给药频率，在解决依从性问题上展现潜力。

临床启示：跨越医疗场景的协作
该模式突破性地将药师角色从教育者扩展为处方者，通过电子病历共享实现医院-社区无缝衔接。针对3%的严重高脂血症患者(non-HDL-C>5.9 mmol/L)，建议借鉴国际脂质专家小组的"起始联合"策略，而非传统阶梯治疗。研究同时暴露初级保健的随访短板——10分钟门诊难以完成剂量滴定，凸显CRC作为长期管理平台的价值。

未来方向：从服务评估到标准实践
作者呼吁开展全国性随机对照试验(RCT)验证该模型的经济性，并探索非HDL-C与ACS复发风险的相关性。对于BMI>30、糖尿病等共病患者（占ACS人群50%以上），需制定个体化LMP。随着NICE最新指南将non-HDL-C目标收紧至≤2.6 mmol/L，这种以CRC为枢纽、药师驱动的管理模式，或将成为心血管疾病全程管理的破局点。